黄二丹:建设县域医共体要重点防范六个认识误区丨聚焦县...

时间:2024-02-23 10:36:26  热度:0°C

2023年年底,国家卫生健康委等10部门联合发布《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》。县域医共体建设是世界卫生***倡导的构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系的中国实践,是我国医疗卫生服务体系发展进程中的重大变革。

县域医共体建设涉及不同的地理环境和人口环境、不同经济发展阶段的各个县域,推进过程中必然有很多理念上的认识需要统一,很多个性化的问题需要创新性地加以解决。***者只有抓住“以人民健康为中心”这一核心要义,才能跳出具体部门和发展阶段的局限,形成“三医”协同发展和治理的新局面,真正构建起具有***的以人为本的整合型医疗卫生服务体系。

笔者通过对2019年以来全国828个县域医共体***试点县的经验梳理。

误区一:把手段当成了目的

人财物一体化管理后,县域医共体***就成功了吗?

县域医共体建设的目的是让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。人财物一体化管理这一看似“紧密”的体制机制,只是实现建设目的的必要手段。目的要坚定不移,手段则应因地制宜。实践中,***者往往容易过度强调人财物一体化管理的“硬性手段”,而对双向转诊和出入院一体化的整合型服务的“柔性目的”缺乏关注,最终陷入把手段当成了目的的误区,进而出现机构高度整合、服务没有改变、患者没有获得感等问题,使得***过程中出现内耗。

不能否认,现阶段绝大部分县域只有实行人财物一体化管理,才能在医共体内部形成利益机制,从而提供整合型服务。例如浙江的医共体***就提出“一家人、一本账、一盘棋”的一体化管理模式。浙江将县级医院和基层医疗卫生机构***在一起,既有效解决了前一阶段因实行“收支两条线”政策而导致的基层活力不足的问题,快速提升了基层医疗卫生服务能力,又构建了医共体内部利益机制,为整合型服务***了良好基础。

但江苏、山东县域的情况就与浙江大不相同,由于实行“收支两条线”政策时间短、程度轻,基层机构活力足、医疗卫生服务能力普遍较强。为此,两地医共体管理遵循因地制宜的原则,并没有搞“一刀切”。如果有利于整合型服务,就加强人财物整合;如果一体化管理降低了基层机构的医疗卫生服务能力和活力,就推动人财物协同。值得一提的是,江苏和山东两省的部分中心乡镇卫生院已经建成县域医疗卫生次中心,能力不弱于某些中西部省份的县医院,这些次中心也成为了医共体牵头医院。

因此,建议从三方面把握“紧密”的内涵。一是医共体建设不要陷入“人财物管理到底要多紧密才算成功”的怪圈,因为在机构法人***的前提下,人财物本就无法实现完全统一。所以,要从满足整合型服务的目的出发,因地制宜地整合服务流程和相关资源。二是多省都提出了医共体建设过程中的几个“不变”和几个“统一”,***者应以“不变”为底线、“统一”为上线,在两者之间寻找适合自身的协同方案。三是医共体内,县、乡医疗卫生机构人财物的整合程度,应以基层机构医疗卫生服务能力和活力而定,能力和活力弱的就倾向于整合,能力和活力强的就倾向于协同。

误区二:把管理当成了治理

基层机构交给县医院管了,县级卫生健康行政部门还有***吗?

县域医共体建设中,要求县级卫生健康行政部门将基层机构人、财、物、信息等内部管理权限转移给医共体牵头医院。很多县级卫生健康行政部门负责人觉得没有了基层机构内部管理的抓手,就无法履行县域卫生行业管理的职能,这其实是陷入了把内部管理等同于行业治理的误区。治理是从***与责任相对等的角度作出的制度安排,而管理是为了实现发展目标对单个机构内部资源进行调配的操作方式。管理可以成为治理的一种手段,但不等于治理。国家历次机构***提出的总体原则之一就是“管办分开”,这一原则正是要求行业主管部门从单个机构的管理中脱身出来,强化对整个行业的治理。

那么,我们先分析下是否必须转移权限。现实中,如果不转移基层机构的部分管理权限,医共体就难以真正落实整合型服务。其一,县级卫生健康行政部门对于县医院的管理权限较少,人事、财务等诸多事情上都“管不了”,促进上下转诊的激励约束机制也较弱。其二,县医院没有基层机构的管理权限,就没有动力和***去提升基层的能力和活力。其三,如果未来实行医保打包付费进一步畅通,那么县医院需要收治更多疑难复杂疾病患者,造成的结果是,县医院更容易“赔钱”、基层机构更容易“挣钱”,因此必须从医共体层面来建立平衡的激励机制,进而促进合理分工、双向转诊。

***中,有的县级卫生健康行政部门负责人移交基层机构管理权限后容易滑向另一个极端,认为“我已经被******了,之后什么都管不了,也没有责任了”。其实,推行医共体建设后,县级卫生健康行政部门将拥有更多的行业治理权限。一是医共体建设推进机制的日常工作由县级卫生健康行政部门承担,其可以代表多个政府部门从更***级加强对县医院、医共体的管理。二是医共体党委***一般由县级卫生健康行政部门负责人兼任,医共体落实党委领导下的院长负责制,使得县级卫生健康行政部门可以通过党委把方向、管大局的方式参与医共体内部管理。三是县级卫生健康行政部门能够从行业主管部门的角度,加强医共体运行效果的监测和评价。

对此,建议从四方面创新县域卫生治理机制。一是通过完善政府办医权责清单、医共体章程、外部监管清单等制度安排,让县级卫生健康行政部门有效参与医共体重大的***、预算分配、绩效考核等工作。二是从行政管理和临***专业两个角度,选配能力较强的干部担任县级卫生健康行政部门负责人。三是开展县级卫生健康行政部门治理能力培训,包括预算管理能力、医保管理能力、数据收集分析能力、评价结果运用能力等培训。四是县级卫生健康行政部门应站在人民健康水平提升的角度,去开展医共体的综合管理和运行评价。

误区三:把预付当成了预算

医保按照前三年业务收入打包,还能形成结余吗?

成立县域医共体之后,医保部门往往以医共体各成员单位前三年医保结算总额为基础,乘以一定增长系数后,形成对医共体的年度预付金额;然后,将预付金额按月度、季度进行拨付;年底,以预付金额为标准进行总额控制,落实结余留用、超支不补政策。

事实上,这种打包方式混淆了预付和预算的概念。预付是一种垫付行为,而预算是对未来一定时期内收入和支出进行管理的计划行为。现在的问题就在于很多地方都以打包的预付金额为标准,甚至是将其作为最终结算金额,执行总额预算、总额控制的实质行为。同时,由于前三年医保结算总额往往是扣除了外流患者、定点民营机构和定点零售药店就医购药患者医保结算金额之后的额度,所以使得患者回流、医保结算基金不回流成为影响***的一个枷锁。由此,这种以往年医保结算总额为基础进行打包的方式,可能会进一步导致医保资金外流,弱化县域医疗卫生服务能力。

此外,需明确,医保打包付费配套的结余留用政策是阶段性的政策,结余资金随着时间推移也将被“推平”。***者不能仅将目光停留在当前的结余资金上,而必须认识到***的终极目标应该是以结余为基础形成医疗服务价格动态调整机制,进而实现没有结余但医疗服务性收入占比明显提升的***效果。

医共体建设要求的是医保基金总额付费、结余留用、合理超支分担。对此,建议从三方面细化医共体医保打包付费政策。一是要以医共体服务***的医保筹资总额为基础,对医共体进行打包付费,并允许医共体参与本区域医保基金的预算管理。二是要构建以结余为基础的医疗服务价格动态调整机制。结余的产生更多的是由于医共体提供了当前没有定价或者定价很低、但却有良好社会效益和经济效益的医疗服务项目,医共体应将所有的服务做有效的记录,而后以结余为基础推动医疗服务价格调整,相关部门应逐步将结余转变为医疗服务价格的调整。三是医保打包付费必须以分级诊疗为目的,实现有序、规模转诊以及出入院一体化管理。一方面,要真正将打包资金放在“一口锅里”,推动各级医疗卫生机构聚焦功能定位,实现内部分工协作。另一方面,要改变医保基金只支付住院费用的现状,将其支付范围扩大到重大慢***患者的出院后管理等方面,有效避免患者出院后反复治疗、医保基金无效支出、医疗机构疲于应对等问题。

误区四:把流动当成了虹吸

乡镇卫生院医务人员到县医院上班,一定是虹吸吗?

县域医共体建设中,长期存在一个观点,“人员往上走就是资源虹吸”。如何评判医共体建设是否为资源虹吸,必须回归到***能否实现整合型服务这一目的之上。

如果医共体建设一上来就只想着打通县、乡之间的资源和***,丢掉“人民健康”这一中心,那么所有的协作都会跑偏,最终变成“谁拳头大就听谁”的零和博弈。医共体建设应聚焦***目的,只要是为了提供整合型服务,县、乡就应该协同***,人员该上就上、该下就下。以单个病种来说,把所有基层机构的外科手术全部拉到县级医院,把县级医院的整个内科全部下沉到基层机构,由县级医院主要负责外科手术、基层机构主要做内科综合管理,又有何不可呢?

对此,建议从四方面加强医共体用人管理。一是以是否以人民健康为中心、是否有效满足居民健康需求为标准,对医共体内部人员流动进行综合判断。二是以“县管乡用、乡聘村用”为核心,完善医共体内部人员流动和管理制度。三是完善基层医务人员岗位责任、执业范围和收入待遇等规定。四是将医疗服务、业务收入、医保资金的“三个下沉”,作为对优质资源有效下沉和提升基层能力的客观评判标准。

误区五:把公卫当成了医疗

除了帮助基层规范高血压、糖尿病管理,县医院还能做什么?

在既往的县域医共体建设中,牵头医院往往局限于支援基层机构人财物、与基层机构合作开展慢***健康管理之上,牵头医院与基层医疗卫生机构在专科高质量发展方面的联系不足。甚至有些牵头医院一味强调高血压、糖尿病的登记管理等工作。这就陷入把公卫当成了医疗、把医防融合简单化理解的误区。

医共体建设中,牵头医院应引导基层机构将工作重点转向“重点人群的主动健康管理”,即配合牵头医院为重大慢***患者提供出院后服务。需明确的是,这里所说的重大慢***不是指糖尿病、高血压等疾病,而是指肿瘤、慢阻肺、***病等需要在公立医院确诊和治疗的慢***。重大慢***的主动健康管理,并不是让基层机构会诊断肿瘤、会进行放化疗治疗或者会开展***透析等,而是让其能够在牵头医院的指导下熟练地进行出院患者的健康管理。

对于有人提出的“基层机构已经非常忙了,没有时间再开展过多服务”的质疑,个人认为重点人群的主动健康管理并不会造成这种情况。首先,重大慢***患者占总人口比例较低,且主动健康管理服务可借助信息化手段开展,并不会占用过多的时间。其次,相比于日常填表等服务,重点人群的主动健康管理更能体现基层医务人员的技术劳务价值,更能使其获得真正的成长。最后,聚焦重大慢***患者的全周期管理,有利于形成以人为单位的医保打包付费制度。

对此,建议从四方面创新县域健康管理模式。一是以高血压、糖尿病基层首诊率为抓手,加强对一般慢***管理的监测,为提升慢***管理效果提供政策建议。二是以县域肿瘤防治中心和慢***管理中心为平台,强化对肿瘤、慢阻肺、***病、进展性慢性***病等重点疾病的规范化管理,优化分级诊疗方案。三是针对运动、睡眠、营养等亚健康人群关注的重点,探索从疾病治疗转向健康管理。四是开展慢***医保基金与基本公共卫生服务资金统筹使用、慢***管理融入一刻钟社区服务圈、人工智能赋能基层发展等试点工作,提升基层服务效率和居民获得感。

误区六:把监测当成了评价

医共体建设的评价很重要,但指标越全面就越好吗?

对于一项影响全面的重大***,管理者容易认为评价指标越全面越好,于是千分制、包含百余个指标的评价体系常常存在。评价指标过多,其实是错把监测当成了评价。

***成功的关键在于是否抓住了主要矛盾和矛盾的主要方面,是否找到了检验***效果的评价指标。其实,评价指标越少越好。但是,考虑到单个指标容易作假、***原因需要分析等因素,必须辅以相应的分析指标、监测指标。因此,县域医共体建设中,应建立包含考核指标、分析指标和监测指标在内的评价体系。考核指标必须能够直接体现***目的,比如县域内就诊率、基层诊疗量占比、重点人群健康管理情况等。分析指标应当在排除数据作假、不合规政策左右就诊行为、部分指标变优而部分指标变劣等情况后,寻找真正有益的***举措,比如医疗服务收入占比、平均住院日、CMI值(病例组合指数)等。监测指标应当让决策者辩证地看待***效果,比如次均费用、患者满意度等。

需注意的是,评价指标在不同地方使用的强度应当不同,一定要切中当地医疗卫生服务体系面临的主要问题。比如,西部地区县域医疗卫生服务能力较弱,流出患者较多,建议以县域内住院患者占比或县域医保资金支出比例为核心指标,促进患者回流。中部地区县医院能力较强,但基层机构能力较弱,建议以基层就诊率和居民年住院率为核心指标,促进县域内分级诊疗。东部地区县医院和基层机构能力都较强,建议以居民年住院率和重点人群健康管理率为核心指标,促进整合型服务目的的实现。

对此,建议近期从以下五个指标中选择医共体建设的核心指标:县域内住院患者占比、基层就诊率、县域内医保基金支出比例、居民年住院率、重点人群健康管理率。

作者:国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 黄二丹

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