输尿管镜治疗结石流程与技巧

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1980年,首例输尿管镜取石术报道。内窥镜技术发展,取***放手术和盲目装篮。MET药物疗法普及,但疗效受质疑。AUA指南建议对远端≤10mm结石患者尝试MET。若4-5周后结石无进展,建议手术。紧急手术适应症包括:***功能障碍、孤立***、反复尿路感染、大量结石、***绞痛和患者偏好。治疗决策需考虑无结石率、额外手术和发病率。本章将介绍输尿管镜的适应症、技术和并发症。

输尿管镜治疗***结石的适应症

治疗***结石的方案包括URS+体内碎石术、SWL和PCNL。小于2cm的结石,输尿管镜治疗的成功率>/90%。但CT成像显示,50%的患者有小碎片。PCNL是>/2cm结石的首选,除妊娠、凝血障碍和严重肥胖患者。URS是治疗SWL失败和输尿管结石的有效方法。

下极***结石由于其位置,在URS中增加技术难度。将输尿管镜导航至下极非常具有挑战性。在碎石术之前,使用篮子将结石移至上极花萼是减轻***的一种策略。对于小于1cm的下极***结石,SWL和URS的无结石率无统计学差异。对于1/5至2cm的结石,URS与PCNL的无结石率相当。输尿管镜检查对无症状单下极***结石</1cm有效,URS和SWL的无结石率分别为92%和90%。在2年随访期间,12%的观察组患者出现症状或结石生长。因此,每种治疗方案都是合适的。但大多数研究使用普通X射线而不是CT来定义无结石率,这可能不准确。

URS 治疗输尿管结石的适应症

输尿管结石公认的治疗方法包括观察或药物排出治疗(MET)、冲击波碎石术(SWL)、输尿管镜检查(URS)以及必要时联合顺行输尿管镜检查的经皮***镜取石术(PCNL)。有关治疗方式的决策需要考虑结石大小、结石位置、结石成分、是否存在感染、患者合并症和患者偏好。指南建议对输尿管结石≤10mm的患者首选观察,考虑使用MET。但疼痛、感染或急性***损伤等可促使早期手术。优选药物是坦索罗辛。结石排出时间取决于大小,5-10mm结石排出率低,患者可能更愿早期手术。

根据AUA指南,SWL和URS都是治疗输尿管结石的一线方法。阿布马祖克的荟萃分析显示,URS的无结石率优于SWL(92% vs/ 77%),而SWL的二次手术率更高(21% vs/ 3%)。URS有较高的轻微并发症和住院时间,但治疗未通过试验的结石更具成本效益。

结石成分和 URS

CT 成像可用于计算亨斯菲尔德单位 (HU) 密度来提示结石成分。对于某些成分(如胱氨酸、透钙***石和一水草酸钙),URS 替代 SWL 是更好的选择,因为其无结石率结果较差且存在额外手术风险。结石的衰减(以 HU 测量)是 SWL 成功的最佳预测指标。对于 HU 密度低的患者,SWL 预后***,应考虑替代疗法。输尿管镜检查对所有结石成分都有效,并可治疗远端和近端输尿管的结石。

特别注意事项

在制定手术计划时,应特别考虑以下患者特征:儿科患者、妊娠患者、患有凝血功能障碍或出血性疾病的患者以及患者体型(表13/1)。

表 13/1 治疗决策过程中的特殊考虑因素

患者因素

***特征

石材特点

肥胖

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