“宁浅勿深”、避免“浴血奋战”——如何做好二期经皮***...

时间:2024-02-13 10:36:26  热度:0°C

1 患者42岁男性,主因“右***结石术后10年,体检发现双***结石8个月”就诊。患者10年前因右侧腰痛体检发现右***结石,行手术治疗。8个月前外院体检发现双***结石、右侧输尿管结石,行腹腔镜右侧***盂输尿管切开取石术,左侧输尿管软镜碎石术。因结石负荷大术后有残余。2个月前再次于外院行左侧输尿管软镜碎石术,右侧经皮***镜碎石取石术。术后依然有残余结石,为进一步治疗收入我院。

2 泌尿系增强CT提示左***多发结石,最大者直径为1/2cm,下盏为著。诊断考虑左***多发结石。

3 KUB平片提示原右侧***区高密度影未显示,左侧***区可见多发结节状、斑点状高密度影,诊断考虑左***多发结石。

4 患者1周前行第一期手术治疗,全麻下行左侧经皮***镜碎石取石术。术中B超可见左***下盏多发强回声伴随声影。选择左***下盏背侧盏作为穿刺通道。

5 通过左***下盏背侧盏的金属外鞘置入***镜碎石。通过***镜可以置入EMS操作杆和异物钳,在操作方面碎石效率高,但在探查方面存在视野盲区;通过纤维膀胱软镜可以置入激光和取石网篮,在操作方面碎石取石效率低,但在探查方面灵活存在优势。

6 第一期经皮***镜碎石术后复查KUB平面,可见原左侧***脏大部分结石被清除,但仍有少量结石碎片残余。可以选择的治疗方式包括:择期行二期经皮***镜碎石取石术;择期行输尿管软镜碎石取石术;择期行体外冲击波碎石;排石药物保守观察。权衡利弊,结合患者意愿,最终选择二期的经皮***镜碎石取石术。

7 二期经皮***镜碎石术的***方式选择腰麻,即蛛网膜下腔阻滞。蛛网膜下腔阻滞术是将***注入到蛛网膜下腔,作用于脊神经根而使相应部位产生***作用。选择腰麻而非全麻,以减少***深度影响。腰麻平面为胸8水平。通过“头低脚高”***变化使***平面移动到胸6水平。***脏长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克。***门的位置:右***门正对第二腰椎横突,左侧针对第一腰椎横突。***上端的位置:左***上端平第11胸椎下缘,下端平第2腰椎下缘。右***比左***低半个椎体。本例患者的二期经皮***镜碎石术选择腰麻,***效果满意。

8 将第一期经皮***镜碎石术中留置的左侧***造瘘管剪断。采用碘酒酒精的消***方式进行皮肤和造瘘管断端的消***。不常规采用碘伏消***,以避免贴膜与皮肤粘贴不牢。

9 沿造瘘管断端置入导丝,使导丝末端置入***盂内,直至有阻力感。保持导丝位置不变,将造瘘管断端小心拔除。左***造瘘管除引流左***尿液作用外,也有***造瘘通道避免出血的作用。二期手术中拔除造瘘管断端可能造成出血。对于出血风险大的患者,为避免造瘘管通道出血,可以将一期和二期手术间隔延长至2周,为窦道形成创造良好条件。

10 沿导丝置入金属的叠状扩张器。先置入管径较细的扩张器。

11 在细号扩张器外置入粗号的金属扩张器。

12 最后置入***镜外鞘。操作原则为“宁浅勿深”避免尿路粘膜损伤造成出血。

13 下图示留置外鞘后表现。二期经皮***镜碎石术与一期手术过程存在区别:①***方面:二期手术可以选择腰麻,减少了全麻风险;②***方面:二期手术***可直接选择俯卧位,避免了截石位***中转;③通道方面:二期手术可以选择初次手术通道,避免了重新B超定位、穿刺针置入、一次性扩张器置入过程,通道成功置入率高;④残石方面:二期手术对结石清除率要求更高。

14 通过金属***镜外鞘置入***镜。直视下可以观察到视野下的***为非尿路粘膜。这是经皮***镜碎石术中常见的问题。***镜外鞘置入后的效果有三种情况:①理想情况是成功置入***系统,可以见到尿路粘膜或结石;②置入深度不足,位于***皮质内部或脂肪内部;③置入深度过长,穿过***系统并且置入对侧的尿路粘膜中。对于后面两种情况遵循的原则是“宁浅勿深”。采用的具体操作方法是将***镜外鞘“回撤”。在回撤过程中如果看到脂肪,说明是置入深度不足,如果看到***系统,说明是置入深度过长。错误操作是在不知情下盲目“伸捅”,造成进一步损伤。

15 沿着***镜外鞘置入导丝,在导丝引导下找到***系统。

16 手术实践过程中,容易出现“导丝受压现象”,即导丝已经成功置入***系统,但是***镜无法探查到正常尿路粘膜。这可能是由于***镜外鞘置入深度过长,***镜外鞘将导丝压入粘膜下层所致。如下图所示,图①中导丝成功置入到***系统。在图②中***镜外鞘置入深度过长,突破对侧尿路粘膜进入粘膜下层次。但***镜直视下依然可以看到导丝。继续增加***镜深度也无法找到***系统。正确的做法是沿着导丝弯曲的方向“回撤”外鞘,即可看到正常尿路粘膜。

17 ***镜外鞘成功进入***系统后,可以见到内部血凝块。血凝块会干扰手术操作视野。采用异物钳将血凝块逐一清除。

18 下图所示为清除的血凝块。

19 二期经皮***镜手术中出血导致视野浑浊是手术难点。出血主要原因一方面是拔除前期放置的造瘘管,***解除后通道渗血;另一方面是重新置入通道所导致的新出血。下图所示为术中的浑浊视野,为手术增加了难度。

20 经皮***镜碎石取石术无法一期完成的主要原因有两点:第一是出血,第二是相对视野盲区。出血造成视野浑浊,可能导致结石碎片遗漏。相对视野盲区的具***置与穿刺通道有关:①如果以中组***盏的背侧盏为穿刺通道,下组背侧盏为其平行盏,是相对视野盲区;②如果以下组***盏的背侧盏为穿刺通道,中组背侧盏为其平行盏,是相对视野盲区;③如果以上组***盏的背侧盏为穿刺通道,中组***盏是相对视野盲区。

21 对于出血,预防出血比术中处理更加重要。穿刺通道建立需要遵行“宁浅勿深”原则。在穿刺针置入后,可以请助手用注射器在输尿管导管注入生理盐水,观察穿刺针鞘有无出水。由此判断穿刺针是否成功置入***系统。在随后使用扩张器时,扩张器的置入深度通常比穿刺针深,这是因为管径粗大的扩张器会将***挤压向深方推进。扩张器的置入深度比穿刺针深一般小于2cm。

22 我们在既往章节中,曾经介绍过经验,扩张器置入后采用注射器打水,采用观察有无出水的方法,判断扩张器是否在***系统内部。如果出水证明扩张器在***系统内部。但是不出水不代表不在***系统。扩张器不出水现象可能造成误判,术者容易盲目增加扩张器置入深度。这里我们的建议是对于穿刺针置入要求出水,而扩张器不强求出水。

23 术中出血处理方法如下:①镜头靠近粘膜壁,沿着粘膜壁平行移动;②适当提高冲洗液高度或速度,大量冲洗;③镜鞘***止血法,适当将金属外鞘伸入***系统,通过镜鞘***出血点。

24 下图为***镜视野下的左***上盏表现。

25 下图所示为***镜后退观察左***上盏漏斗。

26 下图所示为观察左侧输尿管,可见输尿管内初次手术放置的支架管。

27 因为***镜直杆不可弯曲的特点,为了进一步增加探查的灵活性,更换为纤维膀胱软镜。

28 下图可见软镜视野下出血后视野浑浊的表现。

29 下图示软镜视野下的左***中盏。

30 下图示软镜视野下的左***其他中盏。

31 下图示左***中盏的残余结石。

32 下图示中盏的残余结石碎片。

33 采用取石网篮将结石碎片取出。

34 采用取石网篮将其余结石碎片依次取出。

35 下图可见***盂内一枚小的结石碎片。在置入取石网篮时,因为软镜冲水力量飘走。后经过软镜多次全***脏探查均未发现。这种现象我们称之为“捉迷藏现象”。在***镜或软镜探查过程中,为了视野清晰,需要通过镜***冲入生理盐水。但直径较小的结石受到冲水力量后飘走。镜头所示位置,即冲水受力位置。镜头看哪里,哪里的结石就会被冲向别处。对于直径小于2mm结石,可以采用保守排石的方法。对于2-4mm或4mm以上结石,应该降低冲水速度。在视野浑浊和“捉迷藏现象”之间权衡利弊。

36 下图示软镜视野下的左***下盏。

37 ***造瘘管的制作,选择T形管。用剪刀将头端剪断。

38 在头端用剪刀进行剪裁,使之形成鱼口样结构,以避免管口正对尿路粘膜造成引流不畅。在距离管口1cm以内剪裁侧孔。造瘘管侧孔的剪裁方法与常规腹腔镜引流管侧孔的剪裁方法不同。前者侧孔数量唯一,且距离管口近,以避免侧孔达到***盂以外,避免尿外渗。

39 下图示取出的残余结石。

40 下图示二期经皮***镜碎石术后KUB平片,原左侧***区结石被完全清除。

手术导师:北京大学第三医院泌尿外科副主任医师刘磊

编写:北京大学第三医院泌尿外科主治医师 刘茁

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