1、脑梗塞护理查房/1/1/目录/难点/重点/重点/2/2/一般资料：姓名/高珂莹 性别：男 年龄：43岁 住院号：13031339 入院日期/2016年02月08日/入院原因：言语不清伴右侧肢体无力4/5小时余既往史：既往高血压史具体不详，具体年一直服药。既往糖尿病史4年余，一直服药但不规律。入院诊断： 大面积脑梗塞 高血压病 2型糖尿病 高脂血症/病史简介/3/3/病史简介/2月8日/2月14日/2月15-21日/至今/患者在全麻下行“全脑血管造影术+左侧颈内动脉支架植入术+动脉取栓术”术毕入住ICU//患者由ICU转入我科带入胃管/尿管/颅内压监测管个一根/医嘱予病重/吸氧/测生命体征Qh/
2、指测五点血糖/颅内压监测QH//2月18日神志由清楚变模糊/医嘱予观察察/19日迁至5***/医嘱予停尿管/胃管/予***旁拔出颅内压监测管/2月21日拔出CVC导管//现患者神志清楚/瞳孔等大光敏/左侧肢体肌力级/右侧肌力0级//4/4/实验室检查/5/5/脑动脉底部观/***结构/6/6/梗死好发部位/梗死好发部位/7/7/影像学检查/难点/8/9/10/11/12/13/Company Logo/治疗要点/14/14/脑血栓形成（cerebral thrombosis/CT)是指在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑***缺血、缺氧性坏死
3、，出现局灶性神经系统症状和体征。/脑血栓形成/概 念/重点/15/15/血流缓慢/脑血栓形成/发病机制/难点/16/16/病 因/脑动脉粥样硬化（最常见）/脑动脉炎/高血压、高脂血症、糖尿病等/病 因/17/17/临***表现/重点/18/18/护理诊断/P1/脑***灌注异常：与患者脑***大面积梗塞有关/P2/皮肤完整性受损危险：与肢体偏瘫不能自主翻身有关/P3/疼痛/与患者颅内压增高有关/P4/吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关/P5/营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关/20/19/护理诊断/P6/焦虑：与患者担心疾病预后有关/P8/有废用综合征的危险：与患者无法
4、早期接受肢体康复有关/P9/潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等/P7/知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识/21/20/P1/脑***灌注无效：与患者脑***大面积梗塞有关/预期目标：/护理措施：/1、密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化；2、保持病室的安静整洁，避免可能导致颅内压升高的因素；3、遵医嘱使用脱水降颅压的药物。/患者意识障碍减轻或意识状态恢复清醒。/2/14：患者神志由清楚转为模糊；2/18：患者神志转为清楚；2/23：患者病情稳定；/22/21/P2/皮肤完整性受损：与患者车祸时致皮肤擦伤有关/预期目标：/护理措施：/能够意识到定时给予皮肤减压的重要性。
5、/1、每日两次评估患者皮肤的状况，建立翻身卡，使用气垫***，定时按压气垫***；2、严格进行皮肤的交***；3、做好大小便的护理，保持会***的皮肤清洁；/患者在入科后未出现皮肤破损，有意识的皮肤减压/23/22/P3/急性疼痛/与患者颅内压增高有关/预期目标：/护理措施：/患者疼痛程度减轻/1、监测患者的生命体征，观察患者有无颅内压增高的临***表现；2、倾听患者疼痛的主诉，将已知的疼痛原因给病人说明；3、观察患者的疼痛程度及部位；鼓励病人集中注意练习更有效的呼吸，而转移病人疼痛的感觉；4、遵医嘱应用止疼药物。/2/10：患者对疼痛适应能力增强；2/16：患者诉疼痛较前减轻；2/23：患者诉疼痛的频率较前
6、较少。/24/23/25/P4/吞咽障碍：与患者神经肌肉受损、意识改变等有关/预期目标：/护理措施：/患者能够安全进食，不发生误吸。/1、入院时进行吞咽功能的筛查；筛查后进行吞咽功能级别的评定；2、喂食前评估患者有无控制口腔活动的能力；喂食时将食物放在健侧的舌后方；继续喂食前，检查病人口腔是否排空；3、针对患者的颊肌、唇肌、咀嚼肌进行吞咽功能的锻炼；4、准备好有效的吸引装置。/2/14：患者张口困难，可在提醒下进食少许流质；2/18：神志转为清楚，可进食半流质，但口腔残留较多；2/24：患者口腔残留少；/24/26/P5/营养失调：低于机体需要量：与患者高代谢状态、吞咽困难有关/预期目标：/护
7、理措施：/患者能够进食；患者的营养状况指标有所改善。/1、向患者及家属解释摄取足够营养的重要意义；2、提供适宜患者的饮食类型：早期给予患者提供整蛋白型肠内全营养液，营养液中加入***化钠；3、向家属进行饮食宣教：教会家属喂养的方法，选择少量多餐的饮食方式；传授制作食品的技术等。/2/15：患者能够进食流质；2/22：患者能够进食普食，白蛋白：33/6g/l/25/27/P6/焦虑：与患者担心疾病预后有关/预期目标：/护理措施：/1、在患者神志转为清楚时，加强与患者的沟通，解答疑问；2、鼓励患者表达自己的感受，给予适当的心理调节。3、向患者介绍康复的知识，增强患者战胜疾病的信心；/患者能够接受患病的
8、事实，树立战胜疾病的信心/2/14：能够主动和***交流；2/22：焦虑程度缓解，休息睡眠质量较好。2/24：患者心理状态平稳；能够积极配合各项护理操作。/26/27/P7/知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病、肢体功能康复等相关知识（11/26-12/17）/预期目标：/护理措施：/患者在住院期间能够掌握脑梗塞、肢体功能康复等相关知识。/1、向患者讲解疾病的相关知识；2、向患者介绍肢体功能康复的相关知识；3、向患者解释用药的目的，用药的注意事项等相关知识；4、向患者讲解控制血压、血糖对于预防再发卒中的重要性。/2/14：患者对于脑梗塞的知识有所增长。2/18：患者能够意识到患侧肢体进行主、被动活动的重要性
9、。2/24：患者能够掌握疾病、康复、用药及控制血压、血糖的知识。/28/27/29/P8/潜在并发症：有废用综合征/预期目标：/护理措施：/患者能够进行左上肢的主、被动活动，左下肢不出现明显的肌肉萎缩。/1、指导患者进行上肢的肢体功能锻炼；2、给予患者下肢进行肢体的***；3、给予患者左下肢应用气压治疗仪；4、给予患者偏瘫肢体进行良肢位的摆放。/2/16：患者左上肢能够进行被动活动，2/24：左下肢未出现明显的肌肉萎缩。/28/30/P9/潜在并发症：电解质紊乱、脑疝、DVT、肺部感染等/护理措施：/1、密切观察患者实验室检查结果，并给予相应的饮食指导，必要时遵医嘱用药；2、密切观察患者病情，警
10、惕有无脑疝的发生；3、落实预防DVT的措施，预防DVT的发生；4、指导患者预防误吸的方法，严格执行无菌操作技术。/2/14-2/25：患者生命体征平稳；2/15-2/25 ：下肢未见血栓形成；2/15-2/25 ：患者体温维持在正常范围内。/29/多种放置部位/脑***内，颅骨螺栓固定脑室内，经脑室导管硬脑膜下脑***内，经头皮穿刺/31/30/颅内压监护的应用指征/颅脑损伤 GCS 3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底 、池受压和脑疝)的病人 GCS 3-8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a/年龄40岁；b/单侧或双侧运动异常；c/收缩压40mmHg。/34/33/颅内
11、压监护治疗的探讨/ICP20mmHg/观察，暂时不需要降颅压处理。ICP在2040mmHg：采用一般措施降低颅内压，如抬高***头，镇静，放出脑脊液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效者采取急诊手术减压。ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅内继发出血可能并做好急诊手术准备。/35/34/持续ICP监测的护理/确保ICP监测的准确性：确定“0”参考值排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）/36/35/持续ICP监测的护理/ICP值变化观察ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）；ICP突然增加超过10mmHg （排除外界干因扰素）/应报告医生。ICP5mmHg时，注意观察
12、是否引流过度，可在医生允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临***表现，症状和体征滞后。/37/36/持续ICP监测的护理/ICP传感器的护理：要妥善固定在头部，不能打折， 否则ICP测量不准确；妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避免晃动患者头部，防止光纤***移位，避免损伤硬膜或致硬脑膜血肿的发生；保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。/38/37/持续ICP监测的护理/引流管的护理：保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出；遵医嘱固定引流管的高度；准确记录引流量及性质；严格无菌操作，防止
13、颅内感染。/39/38/持续ICP监测的护理/***的护理： 术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，***头抬高30度，利于脑部静脉回流，减少脑***耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。/40/39/***头抬高30是神外重患的最佳角度！/持续ICP监测的护理/41/40/颅内压监护仪的操作使用/探 头/缆 线/主机/42/41/颅内压监护仪的操作使用/43/42/“NO TRANSDUCER DETECTED”- 没有连接***/将缆线的白色中间线与主机上的标记对齐/颅内压监护仪的操作使用/2/开机：打开主机上的On/Off键，并等待屏幕出现提示消息/44/43/3/连接缆线与***屏幕显示缆线
14、所记录的零参考值“TRANSDUCER DETECTED/ ZERO REFERENCE = *，ACCEPT? ADJUST? ”请核对是否等于在***上记录的数值，如果是，选择接受（ACCEPT）/按“MENU”。如果不是，选择调整 （ADJUST）。/相同，选择接受（ACCEPT） “MENU”。不相同，选择调整 （ADJUST）。/颅内压监护仪的操作使用/45/44/颅内压监护仪的操作使用/46/45/颅内压监护仪的操作使用/47/46/1）turn alarm on 是否打开报警铃 2）set alarm limits 报警上下限设置 3）manual zero 选择并进行手动调零 4
15、）language 选择语言 5）exit 退出/颅内压监护仪的操作使用/48/47/Thank You !/49/48/近端闭塞时可无症状非近端闭塞时，对侧偏瘫，下肢重于上肢，有轻度感觉障碍。可伴有精神症状、尿***。/大脑前动脉脉血栓形成/临***表现/15/49/临***表现/16/50/主干闭塞三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。视觉障碍、失读、命名性失语、记忆力损害/大脑后动脉血栓形成/临***表现/17/51/三偏征：对侧偏瘫、偏深感觉障碍、同向性偏盲。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈部触诊发现颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。/颈内动脉血栓形成/临***表现/18/52/基底动脉主干闭塞表现为眩晕，恶心呕吐、眼球震颤、构音障碍、吞咽困难及共济失调一侧椎动脉闭塞时，通过代偿作用，可以无明显的症状分支的闭塞会引起脑干和小脑的梗死/椎-基底动脉血栓形成/临***表现/19/53/
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