1、*人民医院姓名：*住院号/入院记录姓名：*职业：无性别：男住址：* #%年龄：14岁入院日期：2012年02月03日14/00婚姻：未婚病史记录时间：2012年02月03日14 / 30籍贯：* #%病情陈述者：患者本人民族：汉族主诉：喘息、气促、胸闷1+年，再发1周现病史：1+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重， 伴咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。 病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”， 病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊 治遂入我院。门诊以
2、“支气管哮喘”收入我科患者病来精神、饮食、睡眠稍差，大小 便如常，体重无明显增减，体力无明显下降。既往史：既往体健，否认支气管肺炎、气喘病史、否认高血压、糖尿病、等慢***史， 否认***炎、伤寒、结核等传染病史，个人史：无烟酒嗜好，否认手术、外伤史，否认输血及血制品史，否认药物、食物过 敏史，预防接种：按计划接种。出生并生于原籍，无外地久居史，未到疫区久居住。 生活规律，无***物、粉尘及放射线接触史， 婚育史：未婚 月经史：无家族史：家庭成员均体健，否认“遗传病、传染病及类似病史”。体格检查体温/36 C，脉搏/72次/分，呼吸/20次/分，血压：110/75mmHg一般情况：发育正常，营养中等，体
3、型中等，精神差，神智清楚，急***容，被动体 位。皮肤黏膜：无水肿、及蜘蛛痣，皮肤无黄染，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀 斑。淋巴结：全身浅表淋巴结为扪及肿大。头颅五官：急***容，面色苍白，头颅形态无畸形，头发分布均匀，头皮无破溃，眼 睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏， ***突无压痛，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，咽部稍充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，无静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。***及肺部：双侧胸廓对称无畸形，语音震颤无增强及减弱，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿性啰音。腹部：腹平，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛及无反跳痛，墨菲氏征***性，***脾未扪
4、 及肿大，******区无叩击痛，腹肌无紧张，移动性浊音***性。*人民医院姓名：*住院号/神经系统：神清，语明，记忆力、计算力、定向力可，四肢肌力及肌张力可，角 膜，腹壁等浅反射及肱二头肌、肱三头肌等深反射存在，巴宾斯基征，克尼格征，戈 登征等病理征未引出。***及外***：未查。专科情况体温/36 C，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：110/75mmHg口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及 干湿啰音及哮鸣音。心界不大，心率 72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻 及杂音，辅助检查暂缺初步诊断：支气管哮喘医师签名：病历完成时间2012年02月03日15
5、/00*人民医院姓名：*住院号/2012年02月03日15： 00首次病程记录患者*，男，14岁，因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”于2012年02月 03日14/00入院。一、病例特点：岁男性，起病急，逐渐加重；+年前患者无明显诱因出现喘息、气促、胸闷，呈阵发性发作，进行性加重，伴 咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难不适，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。 病情反复发作，频率增加，程度加重，曾多次多家医院住院明确诊断“支气管哮喘”， 病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。1周前上述症状反复发作，今为系统诊 治遂入我院。门诊以“支气管哮喘”收入我科3/ 查体：体温/36 C，脉搏/82
6、次/分，呼吸/23次/分，血压/110/75mmHg神 志清楚，查体合作，急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体 不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大， 心率82次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，***脾肋 下未扪及，***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存 在，病理反射征未引出。5/ 辅助检查：暂缺二、拟诊讨论：初步诊断：支气管哮喘依据：14岁男性，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状， 呈阵发性发作，经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率 增加，程度加重，病程
7、后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。查体：双肺呼吸音 粗，未闻及干湿啰音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。鉴别诊断：支气管炎：本病患者多表现为单纯咳嗽为主征，无气促及呼吸困难， 发绀，肺部无固定湿啰音，胸片见肺纹理增粗紊乱，无片状高密度浸润灶。而本患者 病情特点及体征均不支持，暂不考虑。诊疗计划：1/ 嘱其低盐低脂饮食，卧***休息；2/ 予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；3/ 急查血常规、***功能、***功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常规，胸 片等检查；4/ 向患者及家属交代病情。上级医师签名：医师签名：2012年02月04日09/00 * #主治医师查房记录今日* #主治医
8、师查房总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2、 查体：体温：C/脉搏/85次/分，呼吸/20次/分，血压：115/70mmHg 口唇无发绀， 咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心 界不大，心率85次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛， ***脾肋下未扪及，***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理 反射存在，病理反射征未引出。4、辅查/******功、血脂、*人民医院姓名：*住院号/血常规、尿常规未见明显异常。二、综上所述，目***虑：支气管哮喘。结合患者病 史、症状、体征及相关检查，上述诊断成立。还需与以下疾病相鉴别，如
9、肺结核：一 般有结核接触史，并有低热、盗汗、消瘦等结核中***症状，PPM验阳性，胸片示结核感染灶。结合患者无结核接触史及结核中***症状，故不考虑此诊断。继续嘱患者低盐 低脂饮食，雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘；密切观察病情变化。上级医师签名：医生签名：2012 年 02 月 04 日 09 / 00患者入院来经平喘等相应治疗，现喘息、气促、胸闷有所缓解。精神、饮食可， 未睡眠，小便正常，大便未解。查体：体温：C/脉搏/83次/分，呼吸/22次/分， 血压/125/70mmHg 口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心 界不大，心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未
10、闻及杂音，腹软，无压痛， ***脾肋下未扪及，***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理 反射存在，病理反射征未引出。继续目前治疗不变。医生签名：2012年02月05日08/30 * #副主任医师查房记录今日请* #副主任医师查房，分析总结如下：一、病史特点：1、病史同前无补充；2/今日查体：体温：C/脉搏/80次/分，呼吸/20次/分，血 压/120/72mmHg 口唇无发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉无充盈，双肺 呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，***脾肋下未扪及，***颈静脉回流征***性。3/辅查暂缺：二
11、、结合患者病史、症状、体征及目前辅查，目前诊断：支气管哮喘诊断依据/患者男性，14岁，起病缓，病程长，有喘息、气促、胸闷等相关症状，呈阵发性发作， 经解除支气管平滑肌痉挛等治疗后症状可改善。病情反复发作，频率增加，程度加重， 病程后期使用“沙美特罗替卡松”可完全缓解。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰 音。故考虑该病，进一步完善胸片等相关检查排外。鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病： 患者有长期大量吸烟史，反复咳嗽、咳痰病史，劳力性气促症状，结合体查：桶状胸、 肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，结合该患者暂不考虑。结合该患者，继续予雾化吸入 沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉平喘等对症支持治疗。上级医师签名：医生签名
12、：2012 年 02 月 05 日 09 / 00今日患者诉未诉喘息，偶感气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。 查体：体温：C/脉搏/72次/分，呼吸/20次/分，血压：120/70mmHg 口唇无发绀， 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，***脾肋下未扪及，***颈静脉回 流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。 患者病情好转，治疗有效，治疗方案继续不变。医生签名：2012 年 02 月 06 日 09 / 00?*人民医院姓名：*住院号/今日查房，患者未诉喘息、
13、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温：C，脉搏/71次/分，呼吸/20次/分，血压：125/70mmHg口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，***脾肋下未扪及， ***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反 射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012 年 02 月 08 日 09 / 00?今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温：C，脉搏/75次/分，呼吸/20次/分，血压/125
14、/75mmHg口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，***脾肋下未扪及， ***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反 射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012 年 02 月 10 日 09 / 00?今日查房，患者未诉喘息、气促、胸闷不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温：C，脉搏/75次/分，呼吸/19次/分，血压：126/75mmHg口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率71次/分，律齐，心音有力，
15、各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，***脾肋下未扪及， ***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反 射征未引出。继续目前治疗不变，密切观察病情变化。医生签名：2012年02月11日09 / 00出院小结患者未诉不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温：C/脉搏/72次/分，呼吸/20次/分，血压/120/70mmHg 口唇无发绀，颈静脉无充盈，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，***脾肋下未扪及， ***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌张力正常，生理反
16、射存在，病理反 射征未引出。患者病情好转，医生要求患者继续留院观察治疗，但患者及家属强烈要 求出院，医生已详细向患者及其家属说明出院后可能会病情加重或反复，患者及其家 属表示理解并愿意承担出院后带来的一切***后果，签字为凭。经请示 * #副主 任医师后予以办理出院。患者签字：医生签名：*人民医院姓名：*住院号/出院记录姓名：*出生地：贵州赫章性别：男现住址：* #%年龄：14岁工作单位：无婚姻：未婚入院时间：2012年02月03日14/00 民族/汉族出院时间：2012年02月11日09 / 00职业：无入院情况：患者因“喘息、气促、胸闷1+年，再发1周”入院，查体：体温/36 C/脉 搏/7
17、2次/分，呼吸/20次/分，血压：110/75mmHg神志清楚，查体合作， 急性重病容，头颅五官无畸形，口唇稍发绀，咽稍充血，扁桃体不大，颈 软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及哮鸣音。心界不大， 心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压 痛，***脾肋下未扪及，***颈静脉回流征***性。双下肢不肿。四肢肌力及肌 张力正常，生理反射存在，病理反射征未引出。入院诊断：支气管哮喘诊疗经过：嘱其低盐低脂饮食，卧***休息；予雾化吸入沙美特洛替卡松粉吸入剂解痉 平喘；查血常规、***功能、***功能、电解质、血脂，完善心电图、二便常 规，胸片等检查；向患者及家属交代病情。出院情况：患者未诉不适。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：体温：C/脉 搏/72 次/分，呼吸/20次/分，血压：120/70mmHg 口唇无发绀，颈静脉无充盈， 搏/72次/分，呼吸/20次/分，血压/120/70mmHg 口唇无发绀，颈
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