1、***挫伤***挫伤是一种比较多见的***损伤，******损伤较轻，***包膜和***盂大多保持完整，***实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入***盂导致血尿。***挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果。 受伤机制***损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。 （一）闭合性损伤未与体外交通的***损伤称为闭合性***损伤。其受伤机制为：***脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到***作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使***脏发生裂伤；肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破***脏；***脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；由高处坠跌时***蒂受牵扯面撕裂。根据***的方向闭合式***损伤可以分为：直接
2、***：***区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物上，或车辆的撞击等；间接***：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉强烈收缩，***脏受到剧烈震动而受伤；器械伤：进行***囊封闭，***穿刺活检或逆行插管时，可能造成***损伤。 （二）开放性损伤战伤多原于此类，如弹片及***伤等。常合并有其他脏器损伤***挫伤病因直接******区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来***的中间。间接***自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及***脏。穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全***或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。***挫伤自发破裂***也可无明显外来***而自发破裂，这类“自发性”的***破裂常由于***脏已有病
3、变，如***盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。***挫伤临***表现 症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对***损伤作出初步诊断。血尿为诊断***损伤的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解骨折、***实质破裂及***周围血肿情况。B超可初步了解***实质的伤情。CT为无创性检查，可精确了解***实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。***损伤出现典型腹膜***症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。 血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、***盂断裂或***蒂血管断裂时可无血尿。休克：严重***损伤尤其合并有其他脏器损伤
4、时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。疼痛及腹部包块：疼痛由局部软***伤或骨折所致，也可由***包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起***绞痛。当***周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。高热：由于血、尿外渗后引起***周感染所致。伤口流血：刀伤或***伤累及***脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与***损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。***挫伤并发症 ***损伤后并发症分为早期和晚期两类。所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的***脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、***周围脓肿、急性***小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、***积水、结石、慢性***盂***炎
5、、慢性***功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重***损伤之后，个别例外。 高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0/7%33%。主要原因是由于***缺血引起***素-血管紧张素系统活性增加，如***蒂周围血肿、***周围血肿、***被膜下血肿机化、***实质广泛瘢痕形成、***内假性动脉瘤等对***实质***造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌***素增多而继发***素性高血压。对此应长期随诊观察。***挫伤辅助检查CT检查在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解***实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。B超检查可初步了解***损伤的程度以及***周
6、围血肿和尿外渗的情况。X线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解***损伤的程度和范围，并可了解两侧***功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有***蒂血管伤时，可行***动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。***动脉造影可发现有造影剂外溢以及***血管较大分支阻塞。在***动脉造影确诊后，还可行选择性***动脉分支栓塞以控制出血。放射性同位素扫描对***损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。尿常规检查对腰腹部受伤且疑有***损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。必要时导尿，留尿进行比色观察。但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例。诊断 1/有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接
7、***或由高处跌落时臀部或足跟着地间接***外伤史。 2/伤侧腰部或上腹部疼痛。 3/有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。 4/伤侧***区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。 5/检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。 6/X线平片显示脊柱弯向伤侧，***影增大，腰大肌影模糊。大剂量静脉***盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。 7/大剂量造影剂静脉***盂造影不显影的病例，可结合临***情况行***动脉造影以确诊或除外***血管伤。8/B型超声检查：对***创伤诊断有帮助。9/CT扫描检查：能精确地估计***实质伤情，能显示尿外渗、***周围血肿及血管损伤，
8、并能了解周围脏器情况。 10/非十分必要不做逆行***盂造影检查。***挫伤治疗非手术治疗大多数可以通过非手术治疗而保留***脏，约74%获得成功，***脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临***观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低***脏切除率，而且能有效地减少并发症。非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。对严重***损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定
9、***脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。绝对卧***休息。卧***休息的时间，因***脏损伤的程度而异，***脏裂伤应卧***休息46周，23个月不宜参加体力劳动和竞技运动。止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于***损伤出血引起***周血肿、***纤维膜及***周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入***系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现***绞痛。故***损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重***脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代
10、谢需要。保持两便通畅，严重***损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重***脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。非手术治疗的注意事项：密切注意生命体征变化，在***损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。绝对卧***休息，对于防止再出血至关重要。观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小
11、的变化。手术治疗***部引流：***损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、***周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧***脏情况时，则只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是***周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如***脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的出血点加以结扎)；等待患者情况好转时，再行***切除术。***修补术或部分***切除术：***实质裂伤可用丝线缝合。修补***系
12、统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎***应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性***损伤，这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因***实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或***切除全***。***切除术：应尽一切力量保留伤***。但***切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行***切除时必须证实对侧***功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧***脏情况。***切除适应于无法控制的大出血；广泛的***裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的***蒂严重损伤；伤***原有病理改变
13、且无法修复者，如***肿瘤、***脓肿、巨大结石和***积水。***错构瘤易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双***，故应尽量争取作部分***切除。***血管修复手术：***动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应***实质梗死。而***静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响***功能。左***静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和***上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎***静脉主干而不影响***血液循环。因此，在***静脉损伤时左***有较多的挽救机会。对冲伤引起的***动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在***实质内则可行部
14、分***切除。***动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正***上腺素溶液使正常***血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。目前国内外已可用冷冻的***脏保存液灌注***脏并冷冻保存72小时而不影响***功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤***后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。手术适应证***损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分***损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。在下列情况下应手术治疗：开放性***损伤或贯通
15、***损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的***脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；合并有胸、腹腔脏器损伤者；严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；非手术治疗过程中，***区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。多发伤病人***损伤的处理多发伤意味着能量大，尿路罹伤率高，伤势重；尿路***损伤的发生率比非多发伤者高2/48倍，而且***损伤多在中度以上。多发性损伤的病人，因深度休克，血尿不严重，尿路损伤常被忽
16、略，故多数病人得不到检查，只有43/8%能够完成IVU，与非多发伤的76/6%形成鲜明对比。鉴于此，对多发伤伴有***损伤者，处理应采取较积极的措施。伴其他脏器伤的处理伴胰腺损伤：为了避免术后发生并发症，既往***切除率高达33%。如处理得当，就能最大限度地保留******。手术时应注意：严密缝合***脏***系统，且张力不能过大；将大网膜、筋膜或结肠置于***和胰腺之间；充分引流，而且两个引流分别从不同部位引出。伴结肠损伤：***损伤与结肠同时损伤约占全部***损伤病人的2/5%，处理不当，极有可能发生感染性尿囊肿和***周围脓肿。目前所采取的处理原则：75%由开放伤所致，故而积极手术探查。术前影像学检查难以对***损伤做出分类时
17、，应当剖腹探查，既可了解***损伤的真实情况，又可使结肠损伤得到及时治疗。***损伤的处理原则与通常无异，即便有粪便污染依然如此，包括取除无生机的***，止血、缝合***系统、覆盖创面，***被膜不能应用时，可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和***脏伤较近者，应以大网膜片将其隔开。血管损伤者，并不因结肠伤而放弃修补。放置引流。伴腔静脉损伤：这些伤员伤势极其严重，往往由于致命出血而死亡。为了挽救病人生命，关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏，尽快送往附近医院：一旦患者入院，在积极抢救休克之同时经腹进行探查，靠近***门处切开后腹膜，直达***蒂血管或腔静脉，迅速控制出血，清理手术野，依据伤情给予修补。治愈标准保留***脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。 切除伤***治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。好转标准持续或间歇性镜下血尿。 伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染。 形成***周包裹形囊肿或***性高血压。直接死于***损伤的病例不多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器（***、脾、胰、十二脂肠等）的损伤所
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