1、 Diabetes mellitus CASE 马某，14y M 2015-7 多饮、多尿（夜尿），每日饮水 50006000mL 伴乏力、嗜睡 2015-8 多饮、多尿、乏力进一步加重 夜间阵发性抽搐 9-16 发热，Tmax 38/5； 腹胀，纳差、干呕、嗜睡 少年！你到底少年！你到底 怎么了？怎么了？ 血糖血糖 27/6 mmol/L Na 125 mmol/L，K 3/08 mmol/L，Cl 95 mmol/L， Ca 2/02 mmol/L 尿尿酮体酮体 4+，尿糖，尿糖 3+ CASE Q Q：急诊处理？：急诊处理？ 持续胰岛素泵治疗（基础量18/65 U，三餐前各6U） FBG
2、 4/76/5 mmol/L 2hPBG5/212/2 mmol/L I型糖尿病相关抗体：胰岛细胞抗体ICA（-），胰岛素 抗体IAA（-），谷丙氨酸脱羧酶GAD（-） 3h OGTT-C肽+胰岛素释放试验： CASE 时间时间/min03060120180 C肽肽/ pmol/L 444/0 （108/91240/8） 936/01144/01179/01319/0 胰岛素胰岛素/ mIU/L10/5（5/322/7）32/738/526/432/1 OGTT-胰岛素及C肽释放试验 正常：基础胰岛素 520mU/L，口服葡萄糖 后3060min达峰 （50100mU/L） TIDM 基础值，
3、低平曲 线 T2DM 早相分泌受损， Glu，晚相分泌 C肽：不受外源性胰岛 素影响 3h OGTT-C肽+胰岛素释放试验： CASE 时间时间/min03060120180 C肽肽/ pmol/L 444/0 （108/91240/8） 936/01144/01179/01319/0 胰岛素胰岛素/ mIU/L10/5（5/322/7）32/738/526/432/1 Q Q：好像少了点什么？：好像少了点什么？ 皮下注射长秀霖 (长效胰岛素)8U qn、口服格华 止0/5g bid（10月7日至今）。 FBG 4/65/6 mmol/L 2hPBG 4/38/1 mmol/L CASE 既往
4、史、个人史、家族史 过敏性鼻炎史10年，开瑞坦、布***喷雾治疗中，控 制可，治疗过程中体重较同龄人增加，身高不受影响； 过敏性哮喘史8年，吸入舒利迭治疗，控制可。 母亲于孕中期出现口干、多饮、多尿，未监测血糖。 足月剖宫产，出生体重4/5kg，Apgar评分10分。 13岁时身高明显增长，14岁开始变声，学习成绩可。 祖母及高祖母糖尿病史 PE：应该关注的查体？ 体型、面容 皮肤弹性、舌体有无干燥、眼眶有无凹 陷 呼吸频率、烂苹果味 黑棘皮征 病例特点 1/少年男性，慢***程，急性加重，病程2月余。 2/以多饮、多尿、体重下降、恶心为主，伴乏力、 嗜睡，予降糖、补钾后症状缓解。 3/PE：体
5、型中等。 4/既往过敏性鼻炎、过敏性哮喘史，母亲可疑妊 娠期糖尿病史，出生时为巨大儿，祖母及高祖 母糖尿病史。 5/辅助检查：高血糖、高尿糖，尿酮体强阳性， 低钾血症，3h OGTT-C肽及胰岛素释放试验提示 胰岛素释放减少，I型糖尿病相关抗体（-）。 入院诊断 糖尿病 分型待定 酮症 过敏性鼻炎 过敏性哮喘 拟诊讨论 鉴别诊断 分型 系统评估 Diagnosis 糖尿病 糖调节受损 正常 FBG 2h OGTT 7mM 6/0/5/6 mM 7/8mM11/1mM Diagnosis 糖尿病症状 and 随机血糖11/1mM 2次空腹血糖7mM 2次75g OGTT11/1mM 4、糖化血红
6、蛋白HbA1C 6/5%（ADA 2011） 原发 vs 继发 弥漫胰胰腺病变：胰源性DM ******脏疾病：***源性DM 内分泌内分泌疾病：e/g/肢端肥大症、Cushing syndrome、甲亢、 嗜铬细胞瘤等 药物药物所致：类固醇性DM；抗生素、抗病***药、激素、免 疫***等 应激、急性疾病应激、急性疾病伴随的高血糖 Dawn phenomenon & 苏木杰反应 Q Q：进一步检查？：进一步检查？ 怎么识别？怎么识别？ Classification Type I Type II 其他特殊类型 MODY 其他 GDM T1DM/ T2DM and MODY 发病年龄 体重 自身抗体 胰岛素依赖
7、 胰岛素敏感性 家族史 酮症倾向 2代，常显 T1DM vs T2DM T1DMT2DM 机制胰岛B细胞破坏胰岛素抵抗 发病年龄年轻年老 三多一少常有不典型，或无症状 急性并发症DKA常见HONK常见 慢性并发症***病心血管、脑血管、*** 体型消瘦或正常肥胖 血糖波动大小，血糖可控制平稳 胰岛素及C 肽释放 胰岛素/C肽缺乏、低下峰值延迟或不足 T1DM vs T2DM 病例特点 1/少年男性，慢***程，急性加重，病程2月余。 2/以多饮、多尿、体重下降、恶心为主，伴乏力、 嗜睡，予降糖、补钾后症状缓解。 3/PE：体型中等。 4/既往过敏性鼻炎、过敏性哮喘史，母亲可疑妊 娠期糖尿病史，出生时为巨
8、大儿，祖母及高祖 母糖尿病史。 5/辅助检查：高血糖、高尿糖，尿酮体强阳性， 低钾血症，3h OGTT-C肽及胰岛素释放试验提示 胰岛素释放减少，I型糖尿病相关抗体（-）。 T1DM vs T2DM Type I支持点 三多一少 酮症倾向 起病急 胰岛素治疗敏感 蜜月期：胰岛素治疗后B 细胞功能改善 Type II支持点 I型抗体（-） 血糖控制平稳，波动不 大 胰岛素及C肽释放试验： 胰岛素释放减少 出生时巨大儿 母亲可疑GDM病史 Q Q：进一步检查？：进一步检查？ 并发症 DKA HONK/HHS 急性并发症急性并发症 微血管：***、视 网膜 大血管：心、脑、 周围血管 周围神经 慢性并发
9、症慢性并发症 胃肠道 泌尿生殖系统 皮肤 感染 白内障、青光眼 牙周疾病 听力丧失 其他 急性并发症：DKA vs HHS DKA 糖尿病酮症酸中***糖尿病酮症酸中*** HONK/HHS 高渗性高血糖状态高渗性高血糖状态 好发人群T1DMT2DM，老年人 诱因感染、应急、胰岛素 治疗不当后 血糖控制不佳 临***表现神志、呼吸、GI、*** 意识障碍、严重脱水 血糖11/1mM33/3mM 血pH静脉血pH7/25 或动脉血pH7/30 HCO3-15mM 酮症血或尿酮体强阳性无或轻微 有效***渗透压300320320mOsm/L（330380） 发热，Tmax 38/5；腹胀，纳差、干呕、嗜睡、 抽搐加
10、重 血糖血糖 27/6 mmol/L Na 125 mmol/L，K 3/08 mmol/L，Cl 95 mmol/L，Ca 2/02 mmol/L 尿尿酮体酮体 4+，尿糖，尿糖 3+ 诱因：发热 临***表现：消化道（纳差、腹胀、呕吐）、神志（嗜睡）、 呼吸（呼吸深大、烂苹果味）、电解质紊乱（低钙抽搐） 实验室检查：BG；pH，HCO3；酮体 CASE Q Q：急诊处理？：急诊处理？ Management of DKA 补液胰岛素补钾 评估 慢性并发症 *** 视网膜 微血管 心血管 脑血管 周围血管 大血管 周围神经 植物神经 神经病变 糖尿病视网膜病变 （Diabetic retinopath
11、y/ DRP） 1期期2期期3期期4期期5期期 无明显视 网膜病变 轻度非增 殖性DRP 中度非增 殖性DRP 重度非增 殖性DRP 增殖性 DRP 微动脉瘤介于2和4 出血灶、 静脉串珠、 视网膜微 血管异常 新生血管、 玻璃体积 血、视网 膜前出血 糖尿病***病 病程10y的TIDM ***小球硬化 伴DRP 糖尿病***病 分期分期改变改变病程病程特征特征 I期高滤过2年 运动后出现微量蛋白尿，***小球毛细 血管基底膜增厚，但可逆 III期早期***病10年 持续性微量蛋白尿（20-200g/min）， GFR正常，50%出现高血压，***小球出 现损伤 IV期临******病15年 显性***病，常规尿检蛋白阳性，持
12、续 性蛋白尿（200g/min），GFR下降， 60%出现高血压，还可伴有水肿，*** 功能减退，但Cr正常 V期终末***病20年 出现尿***症临***表现，GFR4000IU/mL 3hOGTT-C肽释放试验： 0h0/5h1h2h3h 血糖5/3mmol/L9/1mmol/L7/7mmol/L7/6mmol/L5/7mmol/L C肽0/93ng/mL2/71ng/mL2/66ng/mL3/20ng/mL2/66ng/mL T1DM vs T2DM T1DMT2DM 发病年龄年轻年老 三多一少常有不典型，或无症状 急性并发症DKA常见HONK常见 慢性并发症***病心血管、脑血管、*** 体型消瘦或正常肥胖 血糖波动大小，血糖可控制平稳 胰岛素及C 肽释放 胰岛素/C肽缺乏、低下峰值延迟或不足 T1DM抗体+- 进一步检查 原发原发vsvs继发继发 ***、胰（-） ***ACTH、皮质醇、甲功、PTH、性激素六项：（-） 24h尿皮质醇（-） 进一步检查 并发症：并发症： DKA： ABG 7/34/50/43/2/K+ 3/7 Ca 1/19/26/5/BE +1/4 尿常规：(-) *** 8h尿白蛋白排泄率9/6g/min、24hUPro 0/09g、尿白蛋 白肌酐比 3mg/g 双***BUS、***动脉超声（-） 血管：血管彩
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