1 健康评估 范慧芳 2 医疗专业人员应具备五大核心能力 以患者为中心的照护能力跨领域的团队协作基于实证 循证证据 的实践质量改善技术的应用信息技术的利用 3 案例 患者 女 52岁 因车祸外伤来某医院就诊 医生没有仔细询问受伤情况 也没记录检查受伤的情况 病历记录 被车撞伤两小时 自述胸痛 头痛 头晕 神志清 头部擦伤2处 四肢擦伤3处 未见骨折诊断 复合外伤留观2小时后 患者突然病情加重 呼之不应 抢救2小时后死亡 4 存在问题 病史采集不全面 体格检查不祥尽 未记录其生命体征 腹部检查等情况 既往史了解不详细 不充分 患者有无基础疾病 用药史等 5 专委会鉴定认为 1 病史采集不全面 无受伤经过记录 无现病史 既往史记录2 体格检查不全面 无生命体征记录 ***肋骨骨折未检测 血气胸未诊断 ***未检查 ***破裂及腹腔出血未检出外伤打击致糖尿病酮症酸中***未诊断 未处理留观期间输葡萄糖 加重病情未认识到病情的严重程度 未与家属病危告知违反医疗核心制度 6 7 医生的医疗活动 相应治疗 问诊体检实验室检查 脑卒中诊断 8 ***的护理活动 执行医嘱对患者患病后的反应进行评估对家庭状况进行评估 身体功能 生理 心理 社会适应3 针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断4 制定相应护理计划并予以实施 已有的 可能发生的 9 发热昏迷排便排尿***家属手足无措 已有的 现存的 10 可能发生的 1 脑出血 颅内压增高 脑疝 2 昏迷 3 发热 4 家属手足无措 11 护理的定义 诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应 反应 12 评估 计划 诊断 评价 实施 护理程序 13 危重病人 制定护理计划采取护理措施评价护理效果依据 14 健康评估 动态地收集和分析护理对象的健康资料 以发现其对于自身健康问题的生理 心理及其社会适应等方面的反应 确定其护理需求 从而作出护理诊断的过程 15 ***应具备的能力 收集资料诊断性思维 16 健康评估发展史 源于20世纪70年代美国高等护理教育体系20世纪90年代中期 中国高等护理教育体系今天如何运用 17 评估的重要性 南丁格尔认为 评估需要收集资料 分析和解释资料 认为***需要发展收集资料的技能 强调与病人交谈以获取信息美国***协会和澳大利亚护理联合会分别于1980年和1983年宣称***必须具备整体护理评估的能力1993年国际***协会认为拥有护理评估技能是高质量护理的标准之一 18 护理评估应该是这样的 整体评估入院时的全面评估根据病情及时评估对评估结果记录并应用 评估是护理实践的重要组成部分 19 医疗评估的目的 通过对病人的健康状况和疾病的本质评估作出判断 对疾病作出病因诊断病理***诊断病理生理诊断指导疾病的治疗疾病分型与分期诊断并发症诊断伴发病诊断 20 护理评估的目的 诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应 侧重于因健康问题而引起的生理 心理 社会和精神文化等方面的变化用于指导护理 21 健康评估的方法 问诊主观资料体格检查实验室检查客观资料其他辅助检查查阅文献 22 问诊INQUIRY 问诊是发生在***与病人之间目的明确而有序的交谈过程 又称病史采集 症状是主观资料的重要组成部分 23 问诊的重要性 一 是建立良好护患关系的桥梁 护患关系 治疗性 亲善 信任 照顾 关切 认知共识 知情同意 二 是获得诊断依据的重要手段 三 是了解病情的主要方法 四 可为进一步检查提供线索 24 问诊的内容与病史 25 包括姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 住址 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者及可靠程度等 年龄记录周岁 必须写实际年龄 一 一般项目 26 为病人感觉最主要 最明显的症状或体征 也就是本次就诊最主要的原因及持续的时间 记录主诉要简明 应尽可能用病人自己的言词 而不是医生对患者的诊断用语 二 主诉chiefcomplains 27 二 主诉 咽痛 高热 天活动后心慌气短 年 下肢浮肿 周余畏寒 发热 右胸痛 咳嗽3天多饮 多食 多尿 消瘦1年体检发现血糖升高1年 高血压10年 28 三 现病史 即现在所患疾病发生 发展和演变的全过程 29 如脑栓塞起病急骤 肺结核疾病缓慢 脑血栓形成多发生在夜间睡眠中 而脑出血多在饮酒 情绪激动的状态发生 1 发病缓急 环境与患病的时间 30 如外伤 感染 中***等病因 及气候变化 环境改变 过劳和精神应激等诱因 2 发病原因或诱因 31 如典型心绞痛多位于胸骨后深部 手拳大小 疼痛呈压榨 窒息样或者不易描述 每次持续一般不超过5分钟 休息或者含服硝酸***后1 2分钟缓解 3 主要症状的部位 性质 持续时间及特点 32 如冠心病稳定性心绞痛患者 近来发作次数增加 引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛 那么应考虑为不稳定性心绞痛 术后病人发生肺栓塞的情况 4 发展过程及其演变 33 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血症或者血压下降应想到肺栓塞的可能性 如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐 应想到颅内占位***变 5 伴随症状 34 如高血压病人的心脑***功能 曾经用药 现用药用药的降压效果和***反应 是否规律用药等 6 疾病发生后所经过的检查及治疗护理措施与结果 35 如精神状态 食欲和食量 体重 睡眠 体力 大小便等 7 病程中的一般情况 36 过去的健康状况 曾患什么病 特别是与本次发病有关的疾病 传染病 地方病病史 预防接种情况 有无药物过敏 外伤及手术史 五 既往史 37 六 系统回顾身体 心理 社会系统回顾临***上各系统疾病有其特殊症状 问诊时应按系统加以询问 以了解各系统患病情况 与本次疾病有无直接关系 38 七 用药史八 成长发展史九 家族史十 心理社会状况 39 功能性健康形态系统回顾 40 1 健康感知 健康管理型态 1 自觉一般健康状况如何 2 为保持健康所做的事情和对健康影响的行为习惯 3 有无烟 酒 ***品嗜好 药物依赖等情况 4 平时是否常做健康检查 5 是否知道所患疾病的原因 出现的症状和采取的措施及其结果 41 2 营养 代谢型态 1 食欲及日常食物和水分摄入种类 性质 量 有无饮食*** 2 是否有咀嚼或吞咽困难及其程度 原因和严重程度 3 近期体重有无变化 皮肤粘膜 牙齿有无损害 42 3 排泄型态 1 每日排便与排尿的次数 量 颜色等有无异常 2 是否应用药物通便等 43 4 活动 运动型态 1 生活处理能力 2 活动能力及耐力 3 疾病如呼吸功能 循环功能受损对活动的*** 4 活动有无辅助工具借助 5 锻炼情况 44 睡眠与休息的质与量 白天精力是否充沛促进睡眠的辅助手段及药物使用情况 5 睡眠 休息型态 45 满足休息的条件 充足的睡眠心理上的放松生理上的舒适 46 睡眠异常 失眠 白天过度嗜睡失眠 入睡困难 频繁醒转和早醒 47 影响休息与睡眠的因素 生理性年龄 内分泌 疲劳 昼夜节律 寝前习惯病理性疾病 身体不适心理性疾病压力 生活矛盾困难环境声音 灯光 空气 室温其它*** 药物 48 6 认知 感知型态 1 疼痛 视力 听力 味觉 触觉 嗅觉有无异常 2 思维情况及记忆能力有无异常改变 49 7 自我感知 自我概念型态 1 如何看待自己 自我感觉良好或*** 2 有无导致情绪和心理感觉异常的行为 如愤怒 烦恼 恐惧 抑郁 焦虑 绝望等异常表现 50 1 真实自我 核心 对自我的如实感知与评价2 期望自我 理想自我 个体实现理想的内在动力3 表现自我对真实自我的展示与暴露 自我概念的分类Rosenberg分类法 51 8 角色 关系型态 角色是指社会所规定的与社会地位相对应的行为模式 以及社会对属于某一特定个体的行为期待 角色可分为获得的和争取的 52 8 角色 关系型态 1 就业情况 社会交往能力 2 有无角色改变和不适应 3 家庭结构带来的角色困惑 4 经济状况是否满足个人生活所需 53 病人角色适应*** 病人角色冲突如病人在病房工作影响康复 病人角色缺如否认自己有病 病人角色强化多疑对恢复正常生活没信心 病人角色消退过早转入常态角色 54 9 性 生殖型态 1 ***满意程度 有无改变或障碍 2 女性月经量 经期 有无月经紊乱等 55 10 应对 应激耐受型态 1 是否经常感到紧张 解决的方法有哪些 2 近期生活有无大改变或危机 能否承受 3 帮助最大者是谁等 56 能否在生活中得到自已所需要的 有无宗教信仰等 11 价值 信念型态 57 体格检查 指评估者用自己的感官或简单的工具对护理对象进行细致的观察和系统的检查 以认识正常***应有的身体特征 发现异常体征的评估方法 听诊器 58 体格检查的基本方法 视触叩听嗅视 看全身和局部触浅部深部 深部滑行 双手 深压 叩间接 指指叩诊 捶叩诊 直接听直接间接 59 嗅 汗液味 长期口服解热镇痛药 呕吐物 幽门梗阻 酸臭 肠梗阻 粪臭味 呼气味 有机***中*** ***性大蒜味 糖尿病酮症酸中*** 烂苹果味 尿***症 氨味 ***性昏迷 腥臭味 60 痰液味 大咯血 ***味 厌氧菌感染 恶臭味 脓液味 气性坏组或厌氧菌感染 恶臭味 粪便味 消化*** ***性粪臭味 痢疾 腥臭味 尿液味 膀胱炎 尿潴留 浓烈的氨味 61 实验室检查 各项化验检查单 尤其是危急值项目 62 查阅文献 EBM 循证护理的核心思想运用现有的最好研究证据为患者提供服务 63 临***医护 求新寻证 生病就医 最佳证据 病人 最佳诊疗效果 科学决策 循证医学 循证护理实践示意图 64 循证护理三个基本要素证据 护理研究成果 *** 工作经验积累 病人 实际情况 价值观和愿望 65 步骤 66 2020 1 2 66 一 提出临*** 护理 问题 理想的临***治疗性问题可以包括4个要素何种疾病或患病人群 P 干预措施 I 对比因素 C 与患者相关联的结果事件 O 67 二 检索有关文献目的 寻找 科研实证 1 证据的分级 级 系统评价或Meta分析获得 级 队列研究获得 级 证据来源于非随机但设计严谨的试验 级 证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究 级 专家个人意见 68 研究证据指临***护理的研究文献 教科书期刊指南数据库专著 2 证据的来源 69 3 证据的检索 首先寻找可靠的系统评价检索相关的原始科学研究检索干预措施的效果 寻找高质量的大样本RCT 确定关键词 应用电子或期刊检索系统检索相关文献 检索范围宜广 国内外 发表或未发表 70 三 文献综合 评价证据的真实性 可靠性及适用性 2 研究对象 3 结果观察 4 资料的收集整理 5 统计分析 1 研究设计 71 72 2020 1 2 72 四 应用证据 临***决策 收集到证据评价证据确实真实可靠 有临***意义考虑该证据是否适用于具体病人比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似干预措施可行性是否受到条件***如果不用病人的后果干预的副作用病人和家属的态度综合考虑后再制定出临***决策 73 五 评价证据 应用证据的同时 注意观察其临***效果必要时开展进一步研究认真学习总结
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