肺结核临***诊断 2015年5月12日 2 讲课内容一 肺结核诊断标准及分类二 肺结核临***诊断及分型 一 肺结核病史采集 对诊断意义 二 肺结核临***症状 体征的特点三 各型肺结核的特点及鉴别诊断要点四 菌***肺结核诊断思路五 结核性胸膜炎诊断及鉴别诊断 3 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 肺结核 确诊病例 临***诊断病例 疑似病例 涂阳肺结核 仅培阳肺结核 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 标本查到结核分枝杆菌 2008 8 1实施 5岁以下儿童TB密切接触史或PPD强阳性伴有肺结核病临***症状者 3份痰标本涂片***性 或结核中***症状***影像学检查怀疑有活动性TB可能性 影像符合活动性TB PPD强阳性具有可疑症状 血清抗结核抗体阳性 肺部***病理检查证实为结核病变 疑似TB经诊断性治疗和 或排除类似疾病 4 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 肺结核疑似病例诊断 凡符合下列项目之一者 1 儿童 5岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史和 或结核菌素 PPD 皮肤试验反应 15mm或有丘疹 水泡 双圈 伴有肺结核病临***症状者 2 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查***性 有或无咳嗽 咳痰等肺部症状或全身结核中***症状 但***影像学检查怀疑有活动性结核病变可能性 5 肺结核临***病例诊断 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 1 具备指标 l 同时符合 2 中至少一项者 l 应具备的指标 ***影像学检查符合活动性结核病变征象 2 辅助指标 结核菌素 PPD 5TU 皮肤试验反应或有丘疹 水泡 双圈 具有肺结核可疑症状或 和全身症状 血清抗结核抗体阳性 肺部***病理检查证实为结核病变2 疑似肺结核病例经诊断性治疗和 或随访观察可排除类似肺部疾病者可诊断肺结核 6 肺结核实验室确诊病例诊断 一 结核病诊断标准及分类 WS288 2008 l 涂阳肺结核诊断凡符合下列项目之一者 至少2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性 一份痰标本涂片阳性同时***影像学检查符合结核病变表现 一份痰标本涂片阳性加上痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者 2 仅培阳肺结核诊断***影像学检查异常 3份痰标本涂片抗酸杆菌检查***性 痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者 3 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 ***病变 菌阳 没有菌种鉴定 7 菌阳肺结核 是指痰涂*** S 和培阳 C 或涂阳培*** S C 菌***肺结核 是指仅做痰涂片检查的涂*** S 患者 或同时做涂片 S 和培养结果均为***性 C 或仅做培养结果为***性 C 的患者 摘自 中国防痨杂志2008年第1期 9 二 肺结核临***诊断及分型 前提 肺部X线影像显示与活动性肺结核相符的病变 8 WHO 结核病定义和报告框架 2013年修订版 2014年12月更新 修订的定义推定结核病 之前称为结核病可疑者 指患者出现提示结核病症状或迹象 细菌学确诊结核病例 涂片镜检 培养或WHO批准的快速诊断试剂 XpertMTB RIF 阳性 临***诊断结核病例 不符合细菌学诊断标准X线异常或提示性***学为基础诊断的病例以及未经实验室确认的肺外结核 9 WHO 结核病定义和报告框架 2013年修订版 2014年12月更新 修订的定义细菌学确诊或临***诊断结核病例还可根据以下方法分类 疾病的***部位 既往治疗史 耐药情况 艾滋病***感染情况按疾病***部位分类肺结核 PTB 任何累及肺实质或气管支气管树的细菌学确诊或临***诊断结核病例 肺部影像学无异常的胸内淋巴结核 纵隔和 或肺门 和结核性胸腔积液归为肺外结核 同时患有肺及肺外结核者应归为肺结核病例 肺外结核 EPTB 任何发生在肺部以外***的细菌学确诊或临***诊断结核病例 如胸膜 淋巴结 腹部 泌尿生殖系 皮肤 骨关节 脑膜 10 二 结核病分型 1999年国家标准结核病分型 肺结核 血行播散性肺结核 简写为 继发性肺结核 简写为 原发性肺结核 简写为 结核性胸膜炎 简写为 其它肺外结核 简写为 结核病分型 11 肺结核诊断 诊断分型 部位 分子为右肺 分母为左肺 痰菌 如 继发性肺结核 两上肺病变 上 上 涂片3 填写为 继发性肺结核上 上 3 或 上 上 3 若有空洞 在病变部位的右上角打 O 上0 上 3 左上肺继发性肺结核有空洞 填写为 上0 3 也可以写中文 如 原发性肺结核左中 无痰 初治 摘自 中国结核病防治规划实施工作指南 卫生部疾病控制司 2002年3月 29临***诊疗指南 结核分则 中华医学会编著 2005年6月 121 肺结核诊断 公式 肺结核诊断公式和传染病报告 肺结核 类型 右 上中下 左 上中下 S 初或复治 肺结核传染病报卡 结核专报网 疑似肺结核 活动性肺结核 临***或实验室 结核性胸膜炎 耐药肺结核 13 肺结核分类 原发性肺结核 原发综合征 纵膈 肺门淋巴结结核 血行播散性肺结核 急性血行播散性肺结核 亚急性血行播散性肺结核 慢性血行播散性肺结核 继发性肺结核 浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核 局灶性肺结核 空洞性肺结核 干酪性肺结核 肺结核瘤 慢纤洞性 毁损肺 肺硬化 keyou 可表现各种不同类型肺部疾病 肺结核从发病机理 病理特点和***X线影像学又分为临***上常见几种类型 与排菌的肺结核患者密切接触 原发性肺结核 原发性空洞 菌量大 抵抗力低 临***痊愈 钙化 菌量少 抵抗力强 继发性结核或血播性结核 抵抗力 活化 原发灶 淋巴管炎 肺门 纵隔淋巴结肿大 原发综合征 结核病灶破入气管 气管 支气管结核 支气管播散 肺不张 叶或段 等 淋巴 血性播散 粟粒性肺结核 结核性脑膜炎 *** 脾 等结核 疱性角膜结膜炎 结节性红斑 结核性风湿热 结核性胸膜炎 结核过敏 痊愈 原发性肺结核发生和转归参考 实用小儿结核病学 15 肺结核临***诊断病史的采集是否为结核病高危人群 既往有无结核病接触史 此次发病症状特点 帮助判断发病部位既往健康体检胸片 既往 肺炎 治疗情况 1 3 4 2 16 结核病高危人群 糖尿病 尘肺 长期使用免疫抑制药 HIV AIDS 结核病接触史 家庭周围环境 同学 邻居高风险职业 胃大部切除术后 结缔***疾病 ***移植术后 肿瘤化疗 支气管哮喘 等等 1 17 1例死因不明 患者资料 1 12例密切接触者均被感染为MDR TB 其中2例为耐药结核病职业暴露者 另1例在国外与耐多药住院男朋友密切接触 其中9例有直系亲属患肺结核 6例直系亲属未治愈死于肺结核 2例MDR TB带病存活 2 同一病房在一段时间内患者资料 18 母亲患结核性胸膜炎 12例患者中 有1例一家三代均患有肺结核 患者资料 2 父亲死于肺结核 1例全家4口均患肺结核 两个女儿为MDR TB 父亲 患者 女儿 2 19 19 第一年2007年11月 第二年2008年12月 第三年2009年2月 糖尿病血糖不控制 痰涂片2 3 20 国内外 抗感染治疗的现状 ***喹诺酮类药品 有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天临***症状就可明显缓解 Clinlnfectdis 2002 34 1607 1612 4 21 22 临***表现及特征 相类似的其它肺部疾病 结核中***症状要注意肺以外的*** 结核发热特点 午后 T 75 5 38 肺结核咳痰性状 白痰或咳血痰 其它不是 43 肺结核无症状 50 多肺结核痰菌***性 临***如何办 23 23 临***表现及特征 排除相类似的肺部其它疾病 有结核中***症状要注意肺外*** 结核烧 午后T 37 5 肺结核咳痰性状白痰或咳血痰 43 肺结核无症状 50 多肺结核痰菌 肺结核诊断 思路 临***如何办 排除法 相关疾病的检查 诊断性抗感染治疗 诊断性抗结核治疗 治疗效果分析评估 继续排查直到确诊 T 38 干酪性肺炎 血播性结核 结核性胸膜炎 肺外有脓肿 24 24 肺结核临***诊断 程序 目前 第一步 无创性检查 ***X检查 痰结核菌检查 可同时 寻找有无结核感染证据 排除炎症和肿瘤等迹象 支持TB依据 细菌学 结核抗体或r干扰素检测 PPD 气管镜 第二步 诊断性抗感染治疗或诊断性抗结核治疗 评估 第三步 有创性检查 针吸肺活检或针吸胸模活检 诊断 普通胸片对肺部疾病的发现 漏诊率20 痰找到结核菌是诊断结核病金标准 既往患过结核 25 临***上应如何选择结核免疫学检测 陈旧性肺结核既往患过结核病虽已治愈 肺内新出现一病灶判断是否为肺结核 1 PPD皮试2 抗结核抗体3 干扰素 释放试验 参考价值不大 查有无结核潜伏感染 3优于1 目前鉴别是否T 感染 26 结核免疫学检测 临***思考 结核病不同病理状态 肺内陈旧病灶 治愈过结核病 复发性肺结核 活动性肺结核 潜伏结核感染 干扰素 释放试验的检测均可以阳性PPD皮试和抗结核抗体也可阳性 临***意义 27 IGRAs应用研究 经验也不断积累在结核病治疗过程中不同阶段及治愈后没有区别假阳性 少数非结核分枝杆菌也呈阳性 IGRAs的检测结果会受多种因素的影响 年龄营养***癌症化疗TB HIV共感染 28 结核免疫学检测 认识 干扰素 释放试验的检测对结核潜伏感染诊断优于PPD皮试在浆膜腔积液鉴别诊断中 可能对结核诊断有一定的参考意义 PPD皮试阳性 一般终生阳性 直到抵抗力降低时 可变为弱阳性或***性 29 2013 7 男性 40岁 抗结核治疗2年 一线药 2HREZ 10HRE 12PaL2E停药后3个月 低热 乏力 食欲减退 先后用Lfx 头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗无效复查***CT 病变增大针吸 经皮肺活检病理 右上肺肉芽肿性炎 符合结核 抗酸染色 抗酸菌阳性PAS染色***性 思考 经过2年的正规抗结核治疗为什么抗酸菌阳性 30 31 32 33 治疗之前 新方案治疗之后 排除 非结核分枝杆菌肺病治疗方案 AmPASLfxClrEPa既往 Z有***损害 Pto未用 34 北京市卫生局 2013年版北京市结核病防治工作规范 肺结核诊断 流程图 初诊患者 痰菌及***X线检查 痰菌阳性 痰菌***性 ***异常 PPD TB抗体 ***CT气管镜 PCR和肺活检等 病案讨论 诊断明确 诊断不明确 诊断性抗炎治疗 病变无改善 诊断性抗结核治疗 病变明显吸收 排除结核 诊断结核 诊断性抗炎治疗 禁止使用具有抗结核活性的药物 35 一 原发性肺结核诊断 原发综合征多见儿童 ***少 多以纵隔淋巴结结核 支气管结核为突出表现可有结核中***症状 发育迟缓 PPD可强阳性***X线 纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称 CT显示肿大淋巴结可相互融合 环形强化排除引起纵隔或肺门肿大淋巴结其他疾病抗结核治疗有效 36 37 发病率仅为10 左右机体抵抗力强 也可能在数年甚至数十年内不发生临***结核病 此型肺结核多见于儿童***和老年人少见 一 原发性肺结核的诊断 39 40 支气管结核 41 42 43 44 45 原发性肺结核的鉴别诊断 临***主要是纵隔淋巴结结核与淋巴系统肿瘤如 恶性淋巴瘤 包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤 支气管肺癌与引起纵隔淋巴结肿大疾病如 结节病 白血病 胸内甲状腺 胸腺瘤 畸胎瘤等相鉴别 46 与结节病鉴别 结节病症状特点 结核中***症状不明显 咳嗽轻 无***性咳嗽双肺门淋巴结对称肿大多胸CT增强扫描 肿大淋巴结多无液化坏死其它检查 PPD多***性 S ACE可增高 助诊抗炎 抗结核无效 激素效果好 47 结节病 胸CT 纵隔淋巴结结核CT 48 结节病 胸CT 2005年10月 治疗前 结节病也可伴胸腔积液 少见 49 结节病2005年10月 治疗前 50 结节病2005年12月 治疗后 51 结节病2005年12月 治疗后 52 支气管肺癌 间断轻咳半年 先后两次胸透未见异常 近两周咳嗽明显 并有时带少许血丝痰 无胸痛 第三次胸透仍未见 异常 胸CT 发现右肺心脏后结节影 53 二 血行播散性肺结核 根据结核菌侵入血流中情况 数量 次数 间隔时间 机体反应 临***分为 急性 亚急性 慢性 54 血行播散性肺结核特点 多有发热 部分患者有免疫力降低史 发热38 39 以上 2 3周肺内才有影像表现***X线 急性粟粒结节呈三均匀特点排除***X线影像相类似的疾病注意是否合并肺外结核 特别是脑结核 ***结核等抗结核治疗有效 55 急性血行播散性肺结核 影像学特点粟粒性结节影1 3mm三均匀特点 1 大小均匀2 分布均匀3 密度均匀 个别有融合趋势 发热2 3周胸片可见 磨玻璃 影或粟粒影 56 急性血行播散性肺结核 肺尖 57 急性血行播散性肺结核 肺中 58 急性血行播散性肺结核 肺底 59 亚急性血行播散性肺结核 影像学特点无三均匀特点粟粒结节大小不等分布不均匀部分粟粒灶可融合成小斑片影 60 慢性血行播散性肺结核 影像学特点无三均匀特点病灶以上中肺野分布为著新旧病灶共存部分病灶可融合成斑片影或形成空洞有时伴钙化和纤维化 61 血行播散性肺结核还可并发 自发性气胸 纵膈气肿 胸腔积液 胸外结核 心包结核 结核性脑膜炎 ***脾结核 骨关节结核等 合并脑结核最常见达80 62 鉴别诊断要与肺部弥漫性疾病鉴别 二 血行播散性肺结核诊断 注意排除 肺癌 结节病 肺真菌感染和细菌感染 尘肺合并肺部感染等 63 孤立结节型肺炎型弥漫型 弥漫型细支气管肺泡癌鉴别 一般可分为三个类型 64 弥漫型细支气管肺泡癌鉴别要点 一般无发热 干咳或白色透明状粘痰或较多白色泡沫状痰 多有消瘦胸闷 气短 与结核血播发生机制不同有关 病史无粉尘接触 可有***物接触胸CT显示 三均匀不典型比结核性的血播进展快支气管镜肺泡灌洗经皮针吸肺活检 找到癌细胞 证据 65 三 继发性肺结核 结核菌初次感染后 多 在儿童时期 体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病 即结核分枝杆菌重新繁殖 称复燃 也可再次感染外界的结核菌而发病 称外源***染 多见于*** 继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多 因而在流行病学上更具有重要性 66 66 66 2010年全国结核病流调患病率特征 无症状患者所占比例较高 占43 1 老年人患病率高 患者中劳动力人口所占比例较大 67 全国不同性别 年龄组活动性肺结核患病率 全国不同性别 年龄组菌阳肺结核患病率的变化 68 三 继发性肺结核 ***CT的诊断仅仅是影像的肉眼所见并结合经验的积累的应用 对疾病的本身缺乏科学的依据临***上常有同病异影 异病同影以及良恶性并存的实例 69 肺结核与肺癌并存的实例 1 要思考 一种诊断 能否解释其临***现象 70 71 诊断 浸润性肺结核合并肺腺癌 72 例 2男性72岁咳嗽咳痰 低热 盗汗4月余 痰细胞学 鳞癌痰涂片 抗酸菌 1 2次 73 74 75 76 继发性肺结核的鉴别诊断 继发性肺结核不同类型 浸润性肺结核 结核瘤 球 空洞性肺结核 干酪性肺炎 毁损肺 与相类似疾病鉴别 肺结核鉴别诊断思路 空洞 肺内有空洞没有治疗过的痰结核菌***性要想到 肺部炎症 非特异炎症 肺部恶性肿瘤 肺部真菌感染 肺军团菌感染 肺绿脓感染 78 男性 68岁住院号 89736 入院日期08630 糖尿病12年 胸闷 气喘 不烧2个月 给于抗炎治疗 呼吸困难加重2周入院痰涂片抗酸菌阳性2次既往有高血压 肺结核鉴别诊断思路 斑片影 肺内斑片影痰结核菌***性要想到 肺炎 肺部感染 肺癌 肺炎型肺癌 肺寄生虫 肺炎型 其它 少见疾病 81 岁 岁 岁 可发生不同年龄段是肿瘤 他们共性 没有 证据 误诊 损毁肺 82 男性 21岁因间断咳嗽4个月于2009 10 27入院 诊断 肺结核 药物性***损害玫瑰康疹 过敏性肺炎090724 091023 HREZ3个月 09 10 28血***功能ALT220U L AST122 3U LWBC9 24E 22 3 L36 5 N31 8 PLT202HB158G L 83 经抗过敏 抗炎保***治疗后2009 11 09WBC6 73E 19 9 L30 N40 6 PLT189HB157G L血***功能ALT143 2U L AST53 6U L 肺结核鉴别诊断思路 粟粒影 肺粟粒影痰结核菌***性要想到 肺炎 肺部感染 肺部真菌感染 肺部恶性肿瘤 尘肺 85 浸润性肺结核常见与肺炎鉴别 患者女32间断咳嗽 发热8天 体温最高39左右WBC 7290N 68 7 血沉 16mm h 20061024 86 20061106 半个月后病变明显吸收 87 患者女性 53岁 咳嗽 胸疼1周入院 体温正常 血常规正常 纤支镜正常 刷检G阳性球菌 抗酸杆菌***性 抗结核抗体***性 ESR85 86mm h 类风湿因子阳性 血糖控制不满意 治疗 HREZ Lfs其它抗炎10年4月9日出院 诊断 浸润性肺结核 糖尿病 类风湿关节炎4月27日***CT病灶全部吸收出院后用胰岛素 血糖控制接近正常 88 89 2010年3月11日 90 2010年4月27日 91 2010年4月27日 痰涂片***性疑似肺结核与肺炎鉴别诊断 流程 疑似菌***肺结核 三个痰***性涂片和一次痰培养***性 可伴有肺部感染可疑症状 ***CT显示 肺部感染***变 非占位***变 血抗结核抗体或 干扰素检测 PPD皮试 等均为***性没有支持结核病诊断的依据 未好转 可采用 诊断性抗感染治疗1 2周左右 停药1周3周复查痰检和***CT 好转 痰菌阳性 痰菌***性 根据***CT和临***判断 病灶无明显吸收 肺结核 排除其他肺部疾病 病灶明显吸收临***症状好转 肺炎 肺隔离症在肺下叶背段多见 多发生在在左下肺 感染时 中高度发热 可表现为孤立空洞影 或局限性斑片影 无其他结核病证据或结核证据不足 抗结核治疗无明显变化 治疗2 3月对***病变进行评估 ***CT增强扫描 观察病灶与血管的关系让不同科医生 会诊 以早期发现 问题 这两例患者的病情变化特点 吸收快 继发性肺结核的***X线特点 各型肺结核病理基础都是相同的 即渗出 增生 干酪和空洞四个时期 一种表现四个时期在***CT检查时全部或部分显现 动态观察 形成了肺结核 三多 三少 一慢 的特征 即 多灶性 多态性 多钙化 少肿块 少堆积 少增强 变化慢的特点 95 结核球的鉴别诊断 96 空洞性***影的鉴别 炎性空洞 97 男性27岁门诊号166401 Ex41492第二次 复治 无明显诱因反复咯血 每次5 6口 最多10余口 体温正常 反复抗炎治疗无效 到我院就诊于2010年11月到我院就诊 痰查抗酸菌X3次均***性 痰罗氏培养***性 98 空洞特点 空洞里是什么 99 100 101 102 103 斑片状***影鉴别诊断 104 105 病理诊断错误 106 正确的病理诊断 左肺上叶包虫病 107 干酪性肺炎鉴别诊断 108 干酪性肺炎 109 干酪性肺炎 110 1 临***表现和***X线特征性不强2 细菌学阳性检出率低3 免疫学诊断 PPD皮试 抗体等 5 基因诊断 rRNA扩增 基因芯片等 6 其它 噬菌体等 菌***肺结核的临***诊断 困扰临***医生的难题 菌***肺结核 3次痰涂片及1次培养均***性 感染 患病 参考 111 111 第一年2007年11月 第二年2008年12月 第三年2009年2月 112 菌***肺结核的诊断标准 典型肺结核临***症状和***X线表现 抗结核治疗有效 临***可排除其它非结核性肺部疾病 PPD 5TU 强阳性 血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR 探针检测呈阳性 肺外***病理证实结核病变 BALF检出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部***病理证实结核病变 以上具备 中3项或 中任何1项可确诊 113 在临***中常见 菌***肺结核 应注意一定要早期除外恶***变或并存恶***变 以免延误 失去最佳手术时机 按循证医学要求多方查找诊断证据 综合分析和评价 避免漏诊 误诊及误治 一般通过痰结核分枝杆菌培养和菌种鉴定较易鉴别 两次阳性 结核病晚期常有结核合并非结核分枝杆菌感染 非结核分枝杆菌肺病的鉴别诊断 非结核分枝杆菌肺病 一般有免疫功能低下的诱因先天对多种抗结核药物耐药标准一线抗结核治疗效果不佳多有特征性***X表现 支扩等 115 菌***肺结核诊断思维 综合诊断 结合临***表现 ***X线特征 实验室各项检测 排除相类似疾病 参考 病理或病源学 结果 抗结核治疗有效 肺结核诊断的总结 116 各型肺结核临***特点 小结 117 不同类型肺结核临*** 特点 原发性肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核 儿童多见纵膈 肺门淋巴结肿大为突出表现 高热多见 高热后2 3周肺内出粟粒***影高热多 低热少干咳为主 ***多见肺内病变呈多形态表现早期无症状或伴有咳嗽低热盗汗等 老年人与青年人表现不同 老年人咳嗽 咳痰占肺结核67 86 咯血33 发热25 4 48 胸闷气短28 41 低热消瘦干咳痰少 肺结核诊断 程序 胸片 漏诊率20 有一定误诊 ***CT 痰抗酸菌检查 培养 PPD T SPOT TB 结核抗原 抗体 疑似结核病例 结核菌PCR Bactec快培阳性可诊断 无创检查 气管镜 活检 诊断性治疗 经皮肺活检 有创检查 排除其它 119 活动性肺结核与陈旧性肺结核诊断思路 活动性肺结核痰结核菌阳性***CT的动态比较有进展***CT表现硬节 条索 钙化 囊环样有渗出软性或新病变或伴有可疑症状 陈旧性肺结核痰结核菌***性***CT的动态比较无变化***CT表现硬节 条索 钙化 囊环样无渗出软***变开放菌***综合症无症状 PPD皮试 干扰素 释放试验及抗结核抗体 临***意义不大 120 120 120 第一年2007年11月 第二年2008年12月 第三年2009年2月 糖尿病血糖不控制 痰涂片2 121 如何诊断 仅供参考 1 控制好血糖2 查痰3 建议***CT4 PPD 抗结核抗体5 血常规 ******功能 乙*** 6 先诊断性抗炎治疗1 2周7 1个月评价8 如果无效 排除肿瘤 9 试验抗TB 1 5 2月评价 10 或观察2 3月或有创性检11 气管镜 必要时 菌***肺结核诊断 思维 结合临***表现 ***X线特征 实验室各项检测 排除相类似疾病 参考 病理或病源学 确诊 抗结核治疗有效 诊断性抗感染有效 综合诊断 明确 符合结核病的变化 123 按照新修订的肺结核诊断标准 WS288 2008 诊断性抗感染治疗的适应证 对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗 确诊病例 肺结核分 疑似病例 临***诊断病例 124 诊断性抗感染治疗 原则 掌握哪些抗感染药兼有抗结核活性 应避免使用 如 Lzd Clr Amx Clv Am Rfb fx Lfx 治疗的同时不要等待 积极继续寻找病因 并排查其它病 防止误诊和误治 注意用药安全 诊断性 试验性 抗结核治疗原则 安全第一 不给患者造成损害为原则常规检查******功能和血常规签知情同意书 有***反应告知 方案不宜过强 逐渐试加 不选兼有广谱抗生素的药 如Lfx Mfx Am等 监测要频 1 2周查一次 肺结核诊断性治疗后 1 5 2月 的评估 结研所内科郭XX抗结核治疗无效 诊断治疗无评价2年后X线影像病变有增大手术 粘液细胞癌 郭XX 张XX咳嗽1年 抗炎治疗稍有好转 但仍有咳嗽1年后 病变增大气管镜 无手术条件误诊 抗炎治疗后无评估 张XX 肺结核治疗无效要思考为什么 非结核分枝杆菌肺病 耐药肺结核 其它 少见特殊感染 奴卡菌感染等 涂阳 涂*** 肺部感染如 隔离肺感染等 耐药肺结核 肺恶性肿瘤 一般常见鉴别 肺结核诊断性治疗后 1 5 2月 的评估 如何看待影像学的暂时性 恶化 要分析和判断可能的原因 是否为类赫氏反应 有无合并肺部感染或为其它疾病 有无合并肺癌 是否产生耐药性 结核病相关免疫重建炎症综合征 TB IRIS 常见TB HIV共感染与接受ART 抗逆转录病***治疗 有关 有两种表现 1 未被发现的结核病灶活化2 本已存在的结核病好转后又恶化 发生率5 21 结核性胸膜炎伴胸腔积液诊断 结核性胸膜炎是与肺结核关系密切的一种浆膜腔结核 由于它的特殊位置 在胸腔内 以及发病机理和它的发生频率 与其它浆膜腔积液相比 结核更多见 单列为一类 临***上根据结核性胸膜炎的积液情况分为以下三种类型 结核性胸膜炎 结核性脓胸 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 133 结核性胸膜炎 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 结核性脓胸 非结核性也可引起 要清楚地意识到放射科医生不可能全面详尽的了解患者的各种信息 因此放射科影像的报告要密切结合临*** IntJtubercLungDis 20048 5 病因感染 肿瘤 结缔******反应疾病心衰 ***硬化 ***炎 低蛋白血症外观草***或浑浊 血性 脓性 ***糜性淡*** 清澈 透明凝固可自凝一般不自比重 1 018 1 018李凡他试验阳性***性白细胞数 500 ml一般 100 mlpH 7 4 7 4胸腔积液蛋白 血清蛋白 0 5 0 5蛋白量 30g L 30g L 主要为白蛋白为白蛋白 纤维蛋白 纤维蛋白原胸腔积液LDH 血清LDH 0 6 0 6胸腔积液LDH 200U 200U 渗出液与漏出液的鉴别 项目渗出液漏出液 135 患者 男 23岁 02年到新西兰留学05年6月因发热 咳嗽 咳痰抗炎2周无效 拍胸片发现右侧胸腔积液及右上肺浸润及空洞病变 痰涂片 4 胸膜活检 结核菌培养阳性 药敏结果示MDR TB 136 06年6月7日 图9 06年9月11日 图10 密接者检查 患者朋友 经气管镜灌洗 结核菌培养为MDR 胸膜炎 鉴别诊断 结核性 恶性 胸膜间皮瘤等 结缔***疾病 肺炎旁渗液 肺栓塞 胸腔积液 胸腔积液鉴别诊断 寻找肺内外证据 胸液或心包液诊疗 简易流程 第一步粗筛 胸液或心包液原因待查 肿瘤 结核 结缔***疾病 肺栓塞 甲减 其它心***衰等 住院 内科胸腔镜 必要时活检 试验性抗结核治疗要有支持结核的依据并且患者同意 试验治疗不宜过强 只要没有确诊 要反复查癌细胞 就诊3次不能确诊者 建议住院 或胸膜活检 查血 痰和胸液TB Ca如 2 3次无阳性结果 查血抗核抗体谱 双下肢B超甲功 心***功能等 排除 胸液 浆膜腔积液 检测ADA T SPOT TB的意义 胸液ADA升高 不能确诊结核 仅参考 需要排除 血性积液 淋巴系统肿瘤 同一患者有不同结果不能确诊 淋巴系统肿瘤 T SPOT TB 结缔***疾病 结缔***疾病 142 胸腔积液在抗结核后出现 包裹积液 包裹积液 包裹性脓胸 也有可能为恶性 需要胸膜活检 提高警觉性 实验室诊断 辅助诊断
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