1/慢性非传染性疾病管理///目的与要求//2/掌握：慢***的概念；慢***的防控管理。熟悉：慢***的***预防；慢***的筛查/慢***的流行病学特征；慢***的危害。了解：高血压的预防和控制。/内容安排/3/第三节慢***的筛查和社区诊断/第一节慢***概述/第四节慢***的防控管理/4/第二节慢***的***预防/2/1/3/Section1/4/慢***概述///慢***与急性传染病的比较/5/慢***的概念/1987年，美国慢***委员会首次提出，具有以下一种或一种以上的特征的疾病可视为慢***。1患病时间是长期的；2病后常留下功能障碍；3疾病的原因常可引起不可逆的病理改变；4因病情不同，需要不同的医疗处理；5因病情差异需要不同的康复训练。/6/符合慢***特征的疾病包括：/心脑血管疾病，如高血压、冠心病；恶性肿瘤，如胃癌；代谢性疾病，如糖尿病；慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎；心理异常和精神病，如抑郁症；慢性***、***疾病，如***硬化；其他各种***的慢性、不可逆性损害。/7/8/通常所说的慢***主要指心脏病、脑血管病、恶性肿瘤等导致高发病率、高死亡率和高致残率的慢性非传染性流行病，因此又称为慢性非传染性疾病（chronicnon-communicablediseases）。/慢性非传染性疾病/慢***的流行病学特征/9/时间分布地区分布人群分布病种构成慢病自然史危险因素/慢***的流行病学特征/时间分布近50年来，我国慢***引起的死亡占总死亡的比例不断增加。慢***人数不断增加，患病率高居不下。/10/慢***的流行病学特征/慢***的地区分布2008年的国家卫生服务调查结果表明，城市地区慢***患病率为28/3，比农村高65/4%，慢***患病率随城市规模的增大而增高，农村地区从东到西逐步下降且差异程度有增大的趋势，一类农村的慢***患病率最高，四类农村最低。/11/慢***的流行病学特征/慢***的人群分布（2008年）女性慢***患病率高于男性，男性患病率17/7(城市26/6，农村14/7)，女性患病率22/2(城市29/9，农村19/4%)；慢***患病率随年龄的上升而增高；545岁年龄段农村居民慢***患病率高于城市，45岁及以上年龄段城市居民慢***患病率高于农村；年龄组越高，城市与农村慢***患病率的差距越大。/12/慢***的流行病学特征/慢***的病种构成2008年的国家卫生服务调查结果显示，我国居民患病率居前五位的慢***依次为：高血压、心脏病、胃炎、类关节炎和慢性支气管炎，占慢***患病总数的48/3%。/13/慢***的流行病学特征/慢***的疾病自然史无危险阶段；出现危险因素；致病因素出现；症状出现；体征出现；劳动力丧失。/14/慢***的流行病学特征/慢***的危险因素：环境危险因素；心理、行为危险因素；生物遗传危险因素；医疗卫生服务中的危险因素。/15/16/心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素/冠心病脑卒中外周血管疾病部分肿瘤COPD/肺气肿/终点/行为危险因素吸烟饮食饮酒体育活动/不能改变的因素年龄性别基因/社会经济因素文化具体目标：绘制慢***的现况流行图，分析社会、经济等影响因素，为政策、规划、立法等提供依据；减少个人和人群的慢***危险因素的暴露水平；制定成本效益好的慢***干预措施，加强慢***患者保健。/47/一、慢***监测/慢***危险因素监测慢***发病或患病监测死因监测/48/行为危险因素：吸烟、饮酒、膳食、身体活动等；身体测量和生化指标：身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂等；社会决定因素：社会、经济、文化等。/发病登记：以肿瘤、脑卒中、心肌梗死等为主；患病监测：以糖尿病、高血压等为主。/各级各类医院和基层医疗卫生机构均为死因监测工作的责任报告单位。/二、慢***危险因素干预/1培养健康生活方式2烟草控制3合理膳食4身体活动促进5减少有害饮酒/49/50/51/三、慢***高危人群管理/(一)高风险个体的发现血压水平为130139/8589mmHg/现在吸烟者；空腹血糖水平为6/1FBG7/0mmol/L；血清总胆固醇水平为5/2TC6/2mmol/L；男性腰围90cm，女性腰围85cm。/52/三、慢***高危人群管理/(二)高风险人群的健康管理1/动态监测危险因素指标变化2/生活方式自我调整和强化干预3/控制其他并存的疾病或危险/53/步骤：确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况；分析控制各种危险因素对预防慢***作用的大小，提出循证医学建议；结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制定危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划；创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高风险个体争取亲友、同事的配合，积极参与有关活动***；结合经常性的监测与评价，适时调整干预策略和措施。/四、慢***病人管理/早发现随访自我管理支持/54/早期发现和管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢***患者，是提高慢***知晓率、治疗率和控制率的重要前提。/内容：了解患者病情及危险因素信息，相关指标及治疗随访情况；评价治疗情况；开展非药物治疗，包括饮食治疗、运动治疗和心理治疗等；指导合理用药、定期复查；健康教育和患者自我管理。/为患者提供信息；传授患者保健康复的技能；鼓励患者选择健康生活方式；训练患者解决问题的技能；帮助因慢***而受情感影响的患者；提供规律而持续的***随访；鼓励病人积极参与疾病的控制。/五、高血压患者管理/(一)高血压筛查(二)高血压患者随访(三)高血压患者管理评价指标/55/(三)高血压患者管理评价指标/高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数年内辖区内高血压患者总人数100。高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数已管理的高血压人数100。管理人群规律服药率=最近一次随访规律服药人数已管理的高血压人数100。管理人群遵医良好率=最近一次随访遵医良好人数已管理的高血压人数100%。/56/Case//57/芬兰北卡：1970s/人们经济水平不高，但心脑血管疾病死亡率非常高，***行为生活方式非常普遍。当地特点：人们以饲养奶牛为主要职业，少有从事农业生产；没有植物油，人们大量食用黄油。/58/背景资料/59/背景资料/60/健康意识差/61/Question//北卡地区人群心脑血管疾病死亡率高的原因？如何通过第一级预防来降低北卡地区人群心脑血管疾病的高死亡率？/北卡做法/北卡项目是迄今为止资料齐全的以社区为基础的综合性健康促进研究项目之一（1969-2001）。目的：验证通过综合性的社区干预能否降低心脑血管疾病危险因素（吸烟、血清胆固醇、高血压）并最终降低心脑血管疾病死亡率（与Kuopio地区为对照）/62/干预措施举例（
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