血液透析 灌流 血液透析患者健康教育 高血压治疗***性骨病防治营养***的防治组合型人工***的运用 透析患者高血压病因 水钠潴留 容量依赖性 ***素 血管紧张素亢进交感神经兴奋加压素 内皮素 一氧化碳等分泌异常运用***继发性甲状旁腺功能亢进症动脉硬化 血管顺应性下降 高血压控制目标 透析前140 90mmHg 透析患者高血压治疗 达到干体重控制透析间期水和钠盐的摄入 透析间期体重增长不超过3 最多不超过5 规则服用降血压药钙离子拮抗剂 ACEI ARB等监测血压 干体重判定 患者无浮肿无体腔积液血压正常 有高血压病者除外 X线胸片心胸比例小于50 无肺淤血表现患者无容量负荷过多的其它临***表现 透析患者中营养***极为常见 大量研究证实 透析患者营养***的发病率很高 DIALYSIS TRANSPLANTATIONVOLUME29 NUMBER10OCTOBER2000 614 619 CHINESENURSINGRESEARCHFebruary 2003Vol 17No 2B 189 190 血液透析 20 60 腹膜透析 18 56 多种原因导致透析患者营养*** 营养*** 营养物质摄入减低 尿***症食欲减退 透析过程 酸中*** 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 高分解代谢 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中*** 内分泌失调 透析过程中营养物质丢失 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 NKFK DOQI2000 尿***症 各种体内因素体外因素 营养*** 炎症复合综合症 MICS 生活质量低恶液质动脉硬化 CVD死亡率高 蛋白 热量营养*** 微炎症状态 代谢紊乱对尿***症患者的危害 逆流行病学表现 RED 晚期CKD 逆流行病学 的特殊表现 低BMI低胆固醇血症低血清肌酐 透析前 低血清铁 高铁蛋白 低蛋白摄入低能量摄入 生活质量低并发症多死亡率高 晚期CKD 逆流行病学 的特殊表现 低血压 透析前 低血清PTH 低Ca 低Pi低HCY血症 总***水平 低AGE 生活质量低并发症多死亡率高 营养***加速透析患者动脉粥样硬化 营养*** 心肌细胞体积及心肌纤维含量 心肌萎缩或扩张 精氨酸的缺乏 NO合成减少 感染 低蛋白血症低氨基酸血症 载脂蛋白产生异常***纤维蛋白原 血液粘滞性 动脉粥样硬化 炎症反应 营养*** 炎症反应 动脉粥样硬化 MIA 综合征 营养***增加透析患者死亡率 营养***是透析患者重要危险因素 AM J KidneyDis 15 458 482 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关 当血清白蛋白浓度由4 0g dl降至3 5g dl时 死亡率提高1倍 当其浓度继续降至3 0 3 5g dl时 相对死亡风险会增至5倍 评估透析患者营养***的主要指标 主观综合性评价 SGA 1 病史 体重变化 近6个月 近2周 饮食变化 有无饮食*** 持续时间 进食种类 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻 持续时间2 体格检查 皮下脂肪丢失 肌肉萎缩 其他指标 血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指数血清胆固醇与尿素氮出现率相当的蛋白质水平 PNA 蛋白分解率 PCR 去脂肪去水肿体重 透析患者营养***的治疗方法 蛋白质和能量的供给 纠正代谢紊乱 纠正酸中*** 胃肠道外营养 应用重组人类*** 应用重组人类生长激素 应用酮酸 透析患者营养治疗原则 蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1 2g kg d 稳定维持性腹膜透析 CPD 每日蛋白质摄入量为1 2 1 3g kg d其中50 应为高生物价蛋白 能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal kg d 60岁以上 活动量较小 营养状态良好者 可较少至30 35kcal kg d 其他元素摄入供给各种维生素 叶酸及铁 2002K DOQI 透析患者蛋白质 能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准 饮食蛋白摄入 不限饮食能量摄入 35kcal kg bw d 60岁30 35kcal kg bw d 60岁酮酸剂量 1片 5 8kg bw d AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 透析患者补充酮酸制剂的益处 补充从透析液丢失的必需氨基酸升高***中氨基酸水平 尤其是支链氨基酸在营养***患者中 提升总体营养状态 白蛋白 SGA 体重等 纠正***代谢异常及酸碱失衡保护残***功能 AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 ***性骨病分类及定义 高转换骨病 甲旁亢所致的纤维性骨炎低转换骨病 包括骨软化和非动力性骨病混合性骨病 既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变 2 M淀粉样变 非动力性骨病 正常 轻度 纤维性骨炎 混合性 高转换 低转换 钙 罗钙全 铝 Fig1 ***性骨病的骨骼异常 甲状旁腺功能亢进 ***性骨病流行病学 透析方式纤维性骨炎非动力性骨病混合性骨病骨软化轻度病变 血透363413215腹透9613619 纤维性骨炎发病机制 慢性***衰 1 25 OH 2D3 低钙血症 增加PTHmRNA稳定 PTH 继发性甲旁亢 Fig3 低钙血症引起继发性甲旁亢机制 高***血症 骨骼对PTH抵抗 低钙血症 1 25 OH 2D3 肠钙吸收 甲旁腺细胞生长 甲旁腺对VD3抵抗 甲状旁腺素分泌 Fig4 ***潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制 纤维性骨炎发病机制 1 25 OH 2D3 直接作用 抑制PTH基因转录作用 甲旁腺D受体 抑制甲旁腺细胞增殖作用 钙受体表达 调节PTH分泌钙定点 间接作用 肠吸收钙骨骼对PTH作用抵抗 甲状旁腺功能异常 低钙血症 甲状旁腺功能亢进 Fig5 1 25 OH 2D3降低引起继发性甲旁亢机制 纤维性骨炎发病机制 PTH pg ml 3 54 04 55 05 5 Fig6 调节PTH分泌的钙调定点右移 纤维性骨炎发病机制 纤维性骨炎发病机制 慢性***衰甲状旁腺异常甲状旁腺增生 弥漫 结节维生素D受体表达降低钙受体表达降低调节PTH分泌钙调点增高 低转换型骨病发病机制 骨软化1 25 OH 2D3缺乏铝中***导致矿化障碍和非动力性骨病非动力性骨病机制未明 易患因素有老年 CAPD糖尿病 甲状旁腺切除过多使用1 25 OH 2D3治疗***和铁中***等 临***表现 肌肉骨骼症状 骨痛 肌无力 骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化 实验室检查 1 钙 *** 镁水平 低钙 高*** 血镁通常升高2 骨形成的生物学标记物 血清碱性***酸酶总活力骨特异性碱性酸酶 BAP 和I型前胶原C端肽升高3 骨吸收的生物学标记物 血清胶原分解产物和酸性***酸酶升高4 血清PTH升高5 ***1 25 OH 2D3水平降低 放射学检查 纤维性骨炎 指骨骨膜下侵蚀 锁骨 骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变 骨软化 假性骨折 2 M淀粉样变 骨囊肿 脊柱关节病 骨活检 纤维性骨炎 成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加 类骨质增多 小梁周围纤维化 骨软化 类骨质缝增宽 四环素标记骨矿化降低 铝相关性骨病 铝染色超过骨小梁表面积15 骨形成率 220 m2 mm2 d非动力性骨病 类骨质正常或降低 骨形成率降低 混合性骨病 纤维性骨炎和骨软化同时存在 纤维性骨炎的治疗 内科治疗减少***的潴留纠正低钙血症使用钙三醇 罗钙全 治疗几种新的治疗药物超声介入治疗手术治疗规范化治疗的建议 减少***的潴留 1 ***饮食***的摄入2 使用***结合剂3 加强***的清除 ***结合剂加含314mg***试验餐的比较 结合剂元素钙净***吸收率净钙吸收率安慰剂263 942 17醋酸钙1000mg89 17190 17碳酸钙1000mg151 14251 27碳酸铝450mg 铝 61 17 使用1 25 OH 2D3的指征 甲旁亢iPTH pg ml 正常值上限的倍数治疗选择极轻度1200 10倍药物治疗往往无效 1 25 OH 2D3使用的方法 1 常规口服疗法 0 25 0 5 g d2 口服冲击疗法 2 4 g 次 2 w3 静脉注射疗法 轻 中度0 5 1 0 g dialysis中 重度2 4 g dialysis 1 25 OH 2D3冲击治疗的注意事项 1 高钙血症低钙透析液 2 5 3 0mEg L 2 高***血症使用***结合剂 治疗慢性***衰甲旁亢的几种新疗法 药名化学性质作用与用途RenalGel阳离子多聚体通过离子交换和氢键结合***用于铝中*** 含钙***结合剂引起的高血钙和便秘等Paricalcitol19 nor 1 25 OH 2D2作用与钙三醇相似 但不上调VDR 不引起高钙和高***血症NPSR 568钙受体的激动剂间歇性抑制PTH释放 ***降钙素释放 可避免非动力性骨病的发生二***酸盐抑制巨噬细胞产生IL 1 IL 6 TNF 和NO等 超声介入治疗慢性***衰甲旁亢 Giangrande等1985年报道在B超引导下 注射无水酒精治疗慢性***衰甲旁亢 效果满意 Fukagawa等完善了这项技术 并制订和公布了指导治疗原则 J JpSocDialTher1999 32 1099 1103 选择性经皮注射无水酒精疗法指征 1 血清钙浓度正常 但血清PTH 400pg ml2 血清学指标 影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病3 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺4 对药物治疗抵抗5 病人接受6 排除铝中***性骨病 甲状旁腺手术切除的指征 有明确的继发性甲旁亢证据 排除铝中***有下列任何一项者1 持续高钙血症 难治性瘙痒2 Ca2 P3 70 伴软***钙化3 进行性骨骼 关节疼痛 骨折或畸形4 肢端缺血坏死5 甲状旁腺结节状增生 对药物治疗反应差 甲状旁腺手术切除方式 甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切 前臂种植甲状旁腺全切 前臂不种植 非动力性骨病的治疗 避免过早或过多使用1 25 OH 2D3降低透析液钙浓度避免服用含铝***结合剂或其他来源的铝 轻度***衰 Ccr80 50ml min ***性骨病的治疗 1 ******的摄入 600 900mg 日2 给***结合剂 碳酸钙或醋酸钙0 5 1 0g 餐3 监测血PTH ***性骨病的序贯治疗 中度***衰 Ccr50 25ml min ***性骨病的治疗 1 ******的摄入2 给***结合剂3 监测血PTH4 纠正酸中***5 罗钙全0 25 g d 口服 ***性骨病的序贯治疗 1 ******的摄入2 给***结合剂3 监测钙 *** PTH4 纠正酸中*** 碳酸氢钠5 罗钙全口服0 5 1 0 g d 或2 4 g d 2 w6 溉醇0 5 3 0 g 每次血透后静注7 低钙透析液1 25 1 5mmol L8 选择高通量 生物相容性好的透析器9 甲状旁腺切除术10 骨活检 重度***衰 Ccr 25ml min 及ESRD***性骨病的治疗 ***性骨病的序贯治疗 组合型人工*** 概念的提出 2004年10月26日 加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的 世界血液灌流的现状和新技术 学术报告中提出了组合型人工 HD HP 组合型人工***治疗模式 HA树脂吸附示意图 HA树脂吸附原理 分子筛模拟示意图 1 吸附 嵌顿 筛孔大小的物质 相对特异性吸附2 通过筛孔孔道 筛孔大小的物质 不吸附 如水及小分子物质3 掠过树脂 筛孔大小的物质 不吸附 如蛋白及血液有型成分 尿***症***素清除效率的比较 陈香美初启江不同血液净化方式对蛋白结合***素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期 清除物 方式清除方式小分子***素蛋白结合***素中大分子***素 低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析 灌流弥散吸附高高高生物人工***弥散对流代谢高待研究高 1 透析年数比较短 并发症比较轻微的***友2 经常规治疗后并发症轻微的***友 预防及维持治疗 每月1 2次 组合型人工***防治并发症的疗程 1 累积到一定的高度时将会出现并发症 而且某些是不可逆
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