亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识/长庆油田职工医院心血管内科Zxk2017-01-17/目录/前言/高血压合并LVH的流行病学/高血压合并LVH的发生机制及危害/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/高血压合并LVH临***管理推荐/高血压合并LVH的治疗策略/总结/高血压合并LVH患者的随访/2/左心室肥厚(LVH)是一种心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑的心肌变化现象。在生理状态下一些从事高运动负荷的运动员可以出现代偿性LVH，但高血压作为引起心肌病理性改变的重要疾病之一，可导致血流动力学、神经体液等方面的诸多异常变化，使心肌产生病理性LVH。临***上有超过30%的高血压可能发生LVH，且发生率与高血压严重程度呈正相关。/前言/3/已知高血压和LVH均是心脑血管病***危险因素，高血压伴LVH的加权危险将会加剧并促进心脑血管病的发生和进展，因此高血压伴LVH是一种必须关注的靶***损害。亚洲经年龄调整的高血压患病率为20%30%，且增长速度快于西方国家。中国的队列研究显示，64/6%的正常高值血压(高血压前期)者17年后发展为高血压，总死亡率为27/9/1000人年，主要死因是脑卒中。日本的研究显示/高血压患者LVH患病率50%，并伴随心血管事件显著增加。有效控制血压、逆转LVH可显著降低心血管事件及死亡风险。对此，亚洲地区的高血压指南均将LVH作为重要的高血压心脏靶***受损指标，也指出控制血压是延缓以及逆转LVH进程的重要治疗策略。/前言/4/目录/前言/高血压合并LVH的流行病学/高血压合并LVH的发生机制及危害/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/高血压合并LVH临***管理推荐/高血压合并LVH的治疗策略/总结/高血压合并LVH患者的随访/5/目前高血压患者LVH的临***诊断主要依赖于心电图(ECG)和超声心动图(ECHO)。不同的方法得到的LVH检出率存在较大差异。一项纳入26项研究的回顾性分析显示，高血压患者中心电图诊断的LVH检出率为18/1%18/9%，其中男性检出率为24/2%24/4%，女性检出率为16/6%16/8%。在统一的诊断标准下(SV1+V5/V63/5mV)，高加索人高血压患者心电图诊断的LVH检出率为8/6%26/4%。一项日本研究中高血压患者心电图诊断的LVH检出率高达40%。不同研究显示中国大陆高血压患者心电图诊断的LVH检出率为19/2%34/3%，在一项中国台湾地区的研究中发现原发高血压患者中心电图诊断的LVH的检出率为13/0%/高血压合并LVH的流行病学/6/一项纳入30项研究的回顾性分析显示，高血压患者ECHO诊断的LVH检出率为35/6%40/9%，其中男性检出率为36/0%43/5%，女性检出率为37/9%46/2%。在统一诊断标准下左心室质量指数，LVMI125(男)或110(女)g/m2，高加索人高血压患者ECHO诊断的LVH检出率为14/5%44/8%。亚洲高血压人群中，一项日本研究中的ECHO诊断的LVH检出率高达58/3%，一项印度研究中的ECHO诊断的LVH检出率为24/4%。不同研究报道的中国高血压患者ECHO诊断的LVH检出率为26/0%73/2%，女性检出率明显高于男性。/高血压合并LVH的流行病学/7/目录/前言/高血压合并LVH的流行病学/高血压合并LVH的发生机制及危害/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/高血压合并LVH临***管理推荐/高血压合并LVH的治疗策略/总结/高血压合并LVH患者的随访/8/心脏肥厚的转变过程分为3个阶段/进展期、代偿期和失代偿期。病理性的肥厚有向心性和离心性两种。离心性肥厚也可由向心性肥厚转变而来。目前高血压LVH的发生机制尚未完全阐明，其发病过程涉及血流动力学因素、神经体液调节因素、心血管***旁分泌/自分泌因子的参与及遗传因素。其中最主要的机制是血流动力学因素和神经体液因素。/高血压合并LVH的发生机制及危害/9/血流动力学因素高血压患者同时存在压力负荷和容量负荷。压力负荷即收缩期负荷，容量负荷即舒张期负荷。两种负荷均可增加心肌细胞容积、心肌细胞尺寸以及改变胶原蛋白基质的成分，最终引起肥厚。血压是LVH最重要的影响因素。Framingham研究显示/收缩压每增加20mmHg，LVMI男性患者增加10/6g/m2，女性患者增加3/0g/m2。2002年动态血压监测相关研究(PALEMA)共入选2050例患者，LVMI在未经治疗的高血压患者中最高。/高血压合并LVH的发生机制及危害/10/神经体液因素与高血压LVH有关的神经体液因素包括***素血管紧张素醛固酮系统(AAS)、交感神经***上腺素系统等。高血压患者AAS活性增加，循环中的血管紧张素(Ang)强力收缩小动脉、***醛固酮分泌而扩容、促进儿茶酚胺释放，从而显著升压。局部***中的Ang则发挥长期效应，通过结合其Ang1型受体(AT1)，调控原癌基因和相关蛋白表达，使心肌细胞肥大、胶原增生，进而导致心脏纤维重构和LVH。高血压伴LVH患者的交感神经激活比不伴LVH患者显著增加。交感神经兴奋性升高引起去甲***上腺素(NE)增多，NE通过兴奋1***上腺素能受体使心肌细胞蛋白合成增多，促使心肌细胞总蛋白和非收缩蛋白合成，出现心肌细胞肥大。同时，交感神经系统活性升高也导致炎症因子入侵心脏，引发心肌纤维化，进一步加重心肌肥厚。/高血压合并LVH的发生机制及危害/11/危险因素年龄、肥胖和遗传以及高盐膳食被认为是LVH的危险因素。高血压患者年龄越大，LVH发生率越高。肥胖的高血压患者LVMI高于不肥胖者，童年和成年时期高体质量指数（BMI)与离心性肥厚和向心性肥厚显著相关。在血压升高程度相似的患者中左心室质量（LVM)明显不同，提示基因遗传因素参与LVH的进程。涉及交感神经系统和AAS的一些基因的多态性与LVH的发生相关，但目前尚不能确定这些基因的多态性是导致LVH的原因，还是伴随LVH发生的改变。高盐膳食也参与LVH的发生，已有动物实验证实高盐喂食可以诱导LVH。/高血压合并LVH的发生机制及危害/12/高血压合并LVH的危害2/3/1降低冠状动脉血流储备(CF)多项研究表明高血压合并LVH患者，CF显著降低，发生心肌缺血风险增加，极易引发急性缺血性事件，增加死亡风险。2/3/2影响左心室功能无论高血压合并LVH患者左心室收缩功能处于正常或降低的状态，LVH都会进一步影响左心室功能，导致心力衰竭的发生和发展。对于向心性LVH患者，13%在随访3年内可进展为左心室收缩功能障碍。2/3/3增加心律失常风险合并LVH的高血压患者与不合并者相比，心律失常风险增加3倍。心电图诊断的LVH可提示心源性猝死(SCD)风险显著增加，ECHO诊断的LVH也与复杂性室性心律失常和SCD风险相关/LVH逆转可显著降低SCD发生。LVH也是心房颤动的强烈危险因素，LVM每增加1个标准差，心房颤动风险增加1/73倍。2/3/4增加***脏和主要心血管事件及死亡风险Framingham队列研究表明，心电图诊断的LVH可导致心血管病死亡率增加8倍，冠心病死亡率增加6倍。ECHO诊断的LVH患者心血管事件发生风险、心血管病死亡风险以及全因死亡风险均显著增加。LVH程度越重，心血管病风险越高。/高血压合并LVH的发生机制及危害/13/逆转LVH的意义2/4/1降低心血管事件风险一项纳入5项研究，2449例患者的荟萃分析表明，LVH逆转/持续正常的高血压患者的总心血管事件风险降低46%。逆转LVH可导致患者一系列临***终点降低，包括心血管病死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭。多因素回归分析显示，LVMI降低与心血管事件降低显著相关，LVMI每降低1个标准差(25/3g/m2)，心血管事件风险降低22%。2/4/2其他获益Okin等首次发现逆转LVH还可带来一些新的获益。在对LIFE研究中7998例不伴糖尿病的LVH高血压患者随访超过4/6年后发现，通过降压治疗实现LVH逆转的患者糖尿病新发率也显著降低。/高血压合并LVH的发生机制及危害/14/目录/前言/高血压合并LVH的流行病学/高血压合并LVH的发生机制及危害/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/高血压合并LVH临***管理推荐/高血压合并LVH的治疗策略/总结/高血压合并LVH患者的随访/15/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程高血压合并LVH的诊断包括3个部分/确诊高血压/确诊LVH/排除导致LVH的其他原因。/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/16/LVH诊断方***VH的诊断方法包括心电图、ECHO、心脏核磁共振成像(CM)等，这些诊断方法的敏感性、特异性不同，费用和可及性也存在差异(表1)，临***上应根据实际情况，个体化选择诊断方法。/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/17/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/18/1/心电图心电图简单易行，是目前多数指南推荐的诊断LVH的常用方法。心电图诊断的LVH的敏感性较低，对轻度LVH和中/重度LVH的诊断敏感性分别为7%35%和30%60%。心电图诊断的特异性更高，尤其对于重度LVH患者，特异性高达80%90%。肥胖可能影响心电图对LVH的诊断，导致漏诊率提高/心电图诊断的特异性存在种族差异。/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/19/心电图常用标准有/Sokolow-Lyon指数(SV1+V5)3/5mV2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC)高血压管理指南及2014日本高血压指南或Sokolow-Lyon指数3/8mV(中国高血压防治指南2010)/Cornell电压时间乘积244mVms(2013ESH/ESC高血压管理指南及中国高血压防治指南2010)。aVL1/1mV(2013ESH/ESC高血压管理指南)。左心室高电压(如V52/5mV)可作为简易指标，用于初步诊断。多项心电图指标有预后判断价值。除心电图诊断的LVH外，不对称倒置T波、ST段压低等多项心电图异常指标也是心脑血管病的***危险因素。/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/20/2/ECHOECHO诊断LVH比心电图有更高的敏感性，最常用的LVMI是采用LVM除以体表面积，其次是通过身高校正。目前公认用于LVMI的计算方法是M型超声的立方体法。2013ESH/ESC高血压管理指南、2015中国台湾地区高血压管理指南以及2014日本高血压指南推荐诊断LVH的标准为/LVMI115(男性)、95g/m2(女性)，计算方式左心室舒张末期内径（LVEDD)/室间隔厚度(IVST)/左心室后壁厚度(LVPWT)/LVM(g)=0/81/04(LVEDD+IVST+LVPWT)3LVEDD3+0/6/LVMI(g/m2)=LVM(g)/体表面积(m2)/体表面积(m2)=0/0057身高(cm)+0/0121体质量(kg)+0/0882(男性)/体表面积(m2)=0/0073身高(cm)+0/0127体质量(kg)0/2106(女性)。2013ESH/ESC高血压管理指南根据相对室壁厚度(WT)WT=(2LVPWT)/LVEDD)及LVMI对LVH/左心室重构的几何构型进行了分类，见表2/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/21/22/2015欧洲心血管影像协会/美国超声心动图学会(EACVI/ASE)***高血压超声心动图检查建议提出/IVST或LVPWT11(男性)和IVST或LVPWT10mm(女性)为异常。该指标对向心性肥厚/重构的诊断敏感性较高，而向心性肥厚的心血管病风险预测价值很强。目前临***实践中，以IVST或VPWT11mm作为LVH的早期诊断指标，但其敏感、特异性以及国际通用性还有待进一步研究确认。临***上应根据不同条件因人而异地对高血压患者进行ECHO检查/在总体心血管病危险中度的高血压患者中，ECHO可能检出心电图未能检出的LVH/在由心电图诊断的LVH的高血压患者中，ECHO可更精确地量化评估肥厚情况，并对其几何结构和危险进行定义/在有心脏病症状的高血压患者中，ECHO有助于诊断其基础疾病。/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/23/3/CM在所有LVH无创诊断方法中，CM的重复性最好。研究显示，CM测量左心室体积和功能的重复性高达98%和99%，而二维ECHO测量仅为65%和94%。然而CM的局限性包括心律失常、患者体动会造成伪影以及成本价格较高等，不用于常规诊断LVH，可作为LVH鉴别诊断方法。/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/24/高血压合并LVH诊断路径普通高血压患者的LVH诊断路径见图1。不同的LVH检查方法临***意义有所不同(表3)，对高血压患者应根据具体情况和需要选用适合的检查方法。准确诊断LVH，并区分LVH病因对临***预后的判断具有重要的指导意义。临***应结合患者病史、体格检查、实验室检查选择合适的诊断路径，并区分高血压合并LVH和其他病因导致的LVH(图2)/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/25/26/27/28/29/30/31/32/目录/前言/高血压合并LVH的流行病学/高血压合并LVH的发生机制及危害/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/高血压合并LVH临***管理推荐/高血压合并LVH的治疗策略/总结/高血压合并LVH患者的随访/33/高血压合并LVH的治疗策略降压是逆转LVH的治疗基础，高血压合并LVH患者应尽早接受药物治疗，降低血压、有效逆转LVH，从而减少心脑血管事件发生。1高血压合并LVH患者的降压目标国际权威高血压指南明确指出所有LVH患者都应接受降压治疗。中国高血压防治指南2010推荐高血压伴LVH患者应参照心力衰竭患者，血压目标值为130/80mmHg。2015中国台湾地区高血压管理指南及2014日本高血压指南未对高血压合并LVH患者的血压目标作出特殊推荐/二者推荐的高血压患者总体的血压目标均为140/90mmHg。/高血压合并LVH的治疗策略/34/2高血压合并LVH药物治疗策略目前常用降压药物包括ACEI、AB、钙拮抗剂、利尿剂和受体阻滞剂5类，以及固定配比复方制剂。现有的荟萃分析显示/五类降压药逆转LVH的作用有区别(LVMI下降百分比/AB13%，钙拮抗剂11%，ACEI10%，利尿剂8%，受体阻滞剂6%。对高血压合并LVH的患者首先应有效控制血压至达标/优选具有改善LVH循证医学证据的药物。目前AAS阻断剂的证据最多。/高血压合并LVH的治疗策略/35/药物选择和应用AAS的激活可使血压增高，直接导致心肌细胞肥厚和纤维化，对高血压合并LVH的发生、发展起关键作用。AAS阻断剂(ACEI或AB类药物)比其他降压药物能更有效降低LVMI。1/ACEI早期临***研究通常认为ACEI逆转LVH的作用优于钙拮抗剂、利尿剂和受体阻滞剂。近年发表的荟萃分析显示，ACEI逆转LVH的作用与其他降压药相比差异无统计学意义。另外，ACEI抑制缓激肽的降解，使用ACEI后体内缓激肽的量将***增多，引起咳嗽、血管神经性水肿等***反应较多，患者治疗的依从性下降，这种现象在亚洲更为常见。/高血压合并LVH的治疗策略/36/2/ABAB逆转LVH的作用已经得到大量临***研究和荟萃分析结果确认。AB逆转LVH的作用优于其余四种降压药，LVMI下降百分比显著增加3/2%(P=0/002)，而收缩压的变化差异无统计学意义。***沙坦是目前唯一具有逆转LVH并改善心血管硬终点证据的AB。LIEF研究是全球第一个也是唯一的一个在高血压合并LVH人群中进行的前瞻性心血管终点研究，纳入9193例心电图诊断的LVH的高血压患者，随机接受以***沙坦或阿替洛尔为基础的降压治疗。结果显示在降压水平相当的前提下，***沙坦较阿替洛尔有更强的逆转LVH的效果，并进一步降低非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中及心血管病死亡的复合终点风险13%以及脑卒中风险25%，同时显著降低新发心房颤动风险33%和新发糖尿病风险25%。研究结束时，82%的向心性重构和84%的向心性肥厚患者获得逆转。基于此研究，各国高血压指南推荐高血压伴LVH人群使用AB。/高血压合并LVH的治疗策略/37/3/受体阻滞剂受体阻滞剂与***上腺素能受体结合，从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对心脏受体的激动作用，实现改善LVH的目的。常用的受体阻滞剂中普奈洛尔和阿替洛尔等非选择及亲水性的受体阻滞剂在临***试验中逆转LVH的作用较弱，亲脂性、高度1选择性的受体阻滞剂可能具有改善LVH的优势，但目前循证医学证据还不够充分。/高血压合并LVH的治疗策略/38/4/醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂通过抑制心肌成纤维细胞和血管周围间质的纤维化，逆转LVH。一项纳入202例高血压合并LVH患者的随机对照研究结果显示/依普利酮逆转LVH的作用与依那普利间的差异无统计学意义。鉴于血压达标与逆转LVH同等重要，在应用AAS阻断剂不能有效达标的情况下本共识建议/采用AAS阻断剂联合高度心脏选择性、亲脂性高的受体阻滞剂、小剂量利尿剂或钙拮抗剂以达到目标血压水平/也可以考虑使用单片固定复方制剂，以提高依从性。/高血压合并LVH的治疗策略/39/目录/前言/高血压合并LVH的流行病学/高血压合并LVH的发生机制及危害/高血压合并LVH的诊断方法和诊断流程/高血压合并LVH临***管理推荐/高血压合并LVH的治疗策略/总结/高血压合并LVH患者的随访/40/1血压控制达标(140/90mmHg)2高血压LVH的筛查及诊断共识/所有高血压患者均应采用心电图进行LVH筛查/有条件进行ECHO的医疗机构应对所有高血压患者行ECHO筛查，并将LVMI测定作为常规项目开展/LVMI115(男)、95g/m2(女)作为主要诊断标准/IVST或LVPWT11(男)、10mm(女)作为简易的早期评价指标，提示早期LVH的诊断/对心电图阳性而无条件行超声诊断的基层医疗机构可转至上一级医院进行ECHO检查/对临***解释不清的LVH可行CM鉴别诊断。/高血压合并LVH临***管理推荐/41/建议/心电图作为高血压合并LVH的主要筛查方法/ECHO作为高血压合并LVH的主要诊断方法/心肌CM作为LVH的鉴别诊断方法/有心脏超声的医疗机构的超声心动图室将LVMI指标作为常规项目开展。/高血压合并LVH临***管理推荐/42/3高血压合并LVH的治疗建议/控制盐摄入量、减低体质量、改善焦虑等心理状态是改善高血压合并LVH的重要行为生活方式干预/对明确诊断的高血压合并LVH优先推荐有循证医学证据的A
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