1、中国新生儿营养支持临***应用指南推荐意见强度分级：指南参考美国肠内肠外营养学会2000年指南，依据证等级强度，将推荐意见分为了A、B、C三个等级（表1）。第一部分 肠内营养支持通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称肠内营养。1 推荐摄入量1/1 能量 经肠道喂养达到每天105130kcal/kg，大部分新生儿体重增长良好。部分早产儿需提高能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想体重增长速度。（B）1/2 蛋白质 足月儿每天23g/kg，早产儿每天34g/kg。蛋白质：热量=1g：3543 kcal（2/83/1g：110120 kcal）。（B）1/3 脂肪 每天57g/k
2、g，占总能量的40%50%。（B）1/4 碳水化合物 每天1014g/kg，占总热量的40%50%。（B）2 喂养方式2/1 母***喂养 尽可能早期母***喂养，尤其是早产儿。（A） 禁忌症：母亲患有活动性传染病如结核病、***炎等。母亲为乙***病***携带者，并非哺***禁忌症，但这类婴儿应在出生24h内给予特异性高效乙***免疫球蛋白，继之接受乙******免疫；母亲为HIV病***、CMV病***、梅***螺旋体感染或携带者；***单纯性疱疹病***感染（另一侧无感染***可继续喂养）；母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（***汁内含放射活性物质）；母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除
3、之前）；母亲正在***、酗酒；怀疑或明确诊断为遗传代谢病，如半***糖血症、苯***尿症等。（B）2/2 人工喂养2/2/1 奶瓶喂养 适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又无条件接受母***喂养的新生儿。（B）2/2/2 管饲喂养 适应证：32周早产儿；吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。管饲喂养：鼻饲管喂养是管饲喂养的首选方法。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。a 推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。（B）b 间歇输注法：采用输液泵输注，每次输注时间可以持续30min2h，根
4、据患儿肠道耐受情况间隔14h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。（B）C 持续输注法：连续2024h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。（B）鼻肠管喂养：不推荐新生儿喂养采用本喂养途径。（A）（3）管饲喂养的用法与添加速度（表2）。（B）2/3 肠道喂养禁忌证 先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证。此外，任何原因所致的肠道***缺血缺氧性变化，在纠正之前暂缓喂养。（B）2/4 微量肠道喂养（MEF） 适应证：适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能***的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，
5、而非营养性喂养。（A） 应用方法：生后第一天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方***或母***每小时0/51/0ml/kg（每天520 ml/kg），510天内维持不变。（B）3 肠内营养的制剂选择 母***和婴儿配方***适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。3/1 母*** 首选母***。在保证安全的前提下，吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。（B）3/2 早产儿配方*** 适用于胎龄在34周以内或体重2kg，早产低体重儿，34周以上的可以选用婴儿配方***。（B）3/3 婴儿配方*** 适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿。（B）3/4以水解蛋白为氮源的婴儿配方*** 适用于胃肠功能不全（如短肠和小肠
6、造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿。（B）3/5免***糖配方*** 适用于腹泻3天，***糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿。（B）3/6 特殊配方***粉 适用于代谢性疾病和人（如苯***尿症患儿专用奶粉）。（A）4 配方***配制与保存 配方***配制前所有容器需高温消***处理，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过4h。若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注，应每8h更换注射器，每24h更换输注管道系统。（B）5 肠内营养的监测（表3 ）（B）第二部分 肠外营养支持 当新生
7、儿不能耐受经肠道喂养时，由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足集体代谢及生长发育需要的营养支持方式。1 适应证 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。例如：先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外发育迟缓等。（B）2 支持途径2/1 周围静脉 由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用。 优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎；注意：葡萄糖浓度12/5% 。（B）2/2 中
8、心静脉2/2/1 经周围静脉进入中心静脉（PICC） 由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。 优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。（B）；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）；注意：需由经培训的***、***师或医生进行，置管后需摄片定位；置管后严格按护理常规操作与护理。（C）2/2/2 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉 优点：置管时间长，可输入高渗液体；缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等；注意：导管需专人管理；不允许经导管抽血或推注药物；严格无菌操作，每24h48h更换导管穿刺点的辅料。（C）2/2/3 脐静脉插管
9、（C） 优点：操作简单，可迅速建立给药通道；缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能；注意：插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位；置管时间不超过10天。（C）3 输注方式3/1 多瓶输液 氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪***剂体外连接后同时输注。（C） 优点：适用于不具备无菌配制条件的单位；缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用；注意：脂肪***剂输注时间应16h。3/2 全合一（All-in-One） 将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建
10、议采用All-in-One方式。（C） 优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用；缺点：混合后不能临时改变配方。 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、***制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；将脂溶性维生素注入脂肪***剂；充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤配制的脂肪***剂混合；轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。 保存：避光，4保存，无脂肪***剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚***乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸
11、乙酰酯袋可保存1周。 注意：All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h；电解质不宜直接加入脂肪***剂液中，需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。4 肠外营养液的组成及每日需要量 肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪***剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。4/1 液体量 因个体而异，需根据不同临***条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调整。总液体在2024h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。（C）4/2
12、热量 每天6080 kcal/kg。（C）4/3 氨基酸 推荐选用小儿专用氨基酸，生后1224h即可应用（***功能不全者例外），从每天1/02/0g/kg开始（早产儿建议从1/0g/kg开始），按每天0/5g/kg的速度逐渐增加，足月儿可至每天3g/kg，早产儿可增至每天3/5g/kg。氮：非蛋白热卡=1g：100200kcal。（B）4/4 脂肪***剂 出生24h后即可应用（B）。早产儿建议采用20%脂肪***剂（A）。中长链混合型脂肪***剂优于长链脂肪***剂（B）。剂量从0/51/0g/kg开始，足月儿无黄疸者从每天1/02/0g/kg开始，按每天0/5g/kg的速度逐渐增加，总量不超过每天3g/kg
13、/（B）4/5 葡萄糖 开始剂量为每分钟48mg/kg，按每分钟12 mg/kg的速度逐渐增加，最大剂量不超过每分钟1114 mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。（C）4/6 电解质 应每天供给，推荐需要量见表5。（B）4/7 维生素 肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见表6，临***上一般应用维生素混合制剂。（C）4/8 微量元素 推荐量见表7，临***上一般应用微量元素混合制剂。（C）5 监测（表8）（B）6 下列情况慎用或禁用肠外营养（C）休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；严重感染
14、，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪***剂；***TG2/26mmol/L（200mg/dl）时暂停使用脂肪***剂，直至廓清；***胆红素170umol/L（10mg/dl）时慎用脂肪***剂；严重***功能不全者慎用脂肪***剂与非***病专用氨基酸；严重***功能不全者慎用脂肪***剂与非***病专用氨基酸。第三部分 肠内联合肠外营养支持 生后第1天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分由肠外营养补充供给。（A） 肠外营养补充热卡计算公式： PN=（1EN/110）70，其中PN、EN单位均为kcal/(kg/d) （110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄
15、入值）。（C）摘自中国当代儿科杂志2006，8（5）352356急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会(1999年昆明)上呼吸道感染(URI)和下呼吸道感染(LRI)两大部分，两者***界限在喉部，喉本身属于上呼吸道。急性上呼吸道感染：是一个统称，急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体、咽炎、喉炎、会厌炎等。普通感冒 (一)概况1本病一般为自限性，通常37天，个别达10天。2普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标
16、准(下述)。(二)病原学：90以上为病***，其中鼻病***、冠状病***占60，此外有流感病***、副流感病***、呼吸道合胞病***、腺病***、柯萨奇病***、埃可病***等。(三)抗生素合理使用原则1普通感冒不宜给予抗生素。2对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。3鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病***性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续710天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。中耳炎(一)概况1中耳炎是小儿URI使用抗生素的主要指征。2区分急性中耳炎(AOM)与渗出性中耳炎(OME)是合理使用抗生素的关键。O
17、ME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急***染的症状和体征，患儿多为13岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有***脓液或鼓膜穿孔。3复发性急性中耳炎(RAOM)指6个月内有3次或1年中有4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持续性OME相混淆。对RAOM患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、21三体综合征等。(二) 病原学常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通
18、常为不定型)、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病***和支原体也可能是中耳炎的病原。(三) 抗生素合理使用原则165以上OME可以自行缓解，故OME初始治疗中不使用抗生素。如果OME患儿的中耳渗液持续3个月以上则应考虑使用抗生素。2对难以确诊的早期AOM患儿应临***严密观察12天而暂不使用抗生素。 3国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。 4抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑(SMZco)，备选的有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应
19、根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。5抗生素剂量和疗程(1)剂量：青霉素G510万U(kg次)，每6小时1次肌肉注射或静脉滴注；青霉素V 812mg(kg次)，每68小时1次口服；SMZco(TMPSMZ)剂量计算(420)mg(kg次)最大(160800)mg/次，每12小时1次口服；羟氨苄青霉素1525mg(kg次)，每812小时1次静脉滴注，或812mg(kg次)，每68小时1次口服；羟氨苄青霉素+棒酸，(AMOCLAV)剂量计算(255)mg(kg次)最大(1 000200)mg次，每8小时1次静脉滴注，或(25
20、625)(5012/5)mg(kgd)最大(500125)mg次，分成34次口服；头孢克洛10mg/(kg次)(最大500me次)，每8小时1次口服；红霉素15mg(kg次)(最大500mg次)，每8小时1次口服，或每12小时1次静脉滴注；罗红霉素4mg/(kg次)(最大150mg/次)每12小时1次口服；阿齐霉素10mg(kg次)(最大500mg/次)，每天1次，口服3天。 ( 2)疗程：AOM无并发症者疗程7-10天，对鼓膜穿孔者和2岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过10天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。6RAOM有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZ
21、co或羟氨苄青霉素（剂量同前）。抗生素的预防应用疗程不宜超过2-6个月；疗程在1个月以上的预防性应用，选择SMZco为好，因其相对较少促使细菌产生-内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对RAOM是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。 鼻窦炎(一) 概况1鼻窦炎可由感染或非感染因素(***反应性)所致，根据病程长短可分为急性(30天)、亚急性(3个月)和慢性(3个月)。2急***染性鼻窦炎仅0/55是细菌感染。普通感冒合并病***性鼻窦炎的机率很高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似OME，约有60的自愈率。3单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病***性抑或细菌性，两者区分的关键是局部细菌感染征象及其持续101
22、4天以上。4急性细菌性鼻窦炎诊断标准是非特异性上呼吸道感染症状和体征(即流涕、鼻塞伴咳嗽)持续1014天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热39、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。5鼻窦部影像学检查的诊断价值对鼻窦部X线乎片、CT、MRI结果在小儿期尤其1岁以下小儿的解释要慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦56岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。(
23、二) 病原学病***病原学参见普通感冒节。细菌病原类同急性中耳炎，要注意： 细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。(三) 抗生素合理使用原则1单纯病***性鼻窦炎无使用抗生素的指征。2细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素(剂量同前)。疗程：症状、体征改善后7天，一般为1014天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。3复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临***无好转者，应选用对-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至34周。咽炎和扁桃体咽炎(一) 概况1扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽
24、和扁桃体同时炎症。2病***仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其在3岁以下的婴幼儿。3A族链球菌(GAS)所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后24周引起非化脓性并发症，如风湿热、***小球***炎等。C族、G族链球菌(GCS、GGS)也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。4单纯根据临***症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病***性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。GAS的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况，包
25、括GCS、GGS。(二) 病原学1病***病原有鼻病***、冠状病***、副流感病***、流感病***、腺病***、EB病***、呼吸道合胞病***和柯萨奇病***等。一般而言，病***性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病***引起咽结膜淋巴结热，EB病***引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病***引起咽部疱疹、胃肠炎、***等。2细菌病原有GAS、GCS、GGS、卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。3肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。(三) 抗生素合理使用原则1病***性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。2对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。3明确
26、为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、***小球***炎等)者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对-内酰胺类抗生素耐药的GAS，故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素(剂量同前)。4疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程57天；风湿病、***小球***炎患儿的咽炎1014天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。喉炎(一) 概况1感染性喉炎大部分由病***所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病***也可以同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉-气管支气管-肺炎。2原发性细菌感
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