张学文教授是我国首届国医***，全国著名的中医内科大家，陕西中医药大学***教授。他从医近70年，在中医脑病、中医急症、瘀血证治、疑难病等领域均有较深造诣。特别是对瘀血证有深入的理论研究和丰富的临***经验积累，并在1998年出版了《瘀血证治》[1]。张教授在辩证的基础上，针对瘀血证，善用药对治疗因瘀血导致的各种疑难杂症，疗效确切。现将张教授运用药对治疗瘀血证的经验总结如下。
对瘀血证的认识
瘀血主要指局部血液停滞，或多处血脉运行不畅，以及体内留存的离经之血。瘀血既是疾病发展过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。由瘀血导致的各种功能或器质***变称为瘀血证。张教授认为久病顽疾，多有瘀血阻滞之势，因此，在诊治疑难杂症时应多考虑患者是否有瘀血。
张教授认为造成瘀血的病因很多，主要包括外邪侵袭、外伤和物理***、七情内伤、气血***阳虚损、痰饮、饮食失调、劳力过度和各种出血。[1]张教授集历代前贤之长，结合自已多年的临证经验，针对瘀血证，以活血化瘀为***，根据瘀血的具体证型，提出了治瘀十二法[1]，包括理气祛瘀法、温经化瘀法、清热化瘀法、祛风化瘀法、化痰活血法、渗湿活血法、攻下化瘀法、养***化瘀法、补气化瘀法、祛瘀止血法、开窍活血法和温阳化瘀法。
对药对的认识
药对，即两味药的配对应用，是中药配伍中的最小固定单位，也是方剂组方配伍的核心部分。药对具有药简、理奥、力专和效宏的优点。药对不是简单的两位药物的相加，而是历代医家用药经验的提炼和智慧的结晶，是遵循中医基本理论的法则组方的最简单和最明确的一种用药形式。药对的配伍能起到协同增效、相辅助效、相互兼治、双向调节、相互制约、变生新效和引经等作用。
治疗瘀血证常用药对
1理气祛瘀药对-香附配川芎
香附辛散苦降甘缓，性平无寒热之偏，为血中气药，主行血中之气，为治气滞证的主药；川芎辛散温通，走而不守，为气中血药，主行气中之血，能入气而偏治于血。血随气而行，气顺则血畅，气逆则血滞。二者合用，气血并调，共奏理气解郁，活血止痛之功。张教授用其药对治疗气郁血滞所致的胁痛、头痛或痛经等病证。
2温经化瘀药对-桂枝配川芎
桂枝辛温浮散，透达于肌腠之间，散风寒、逐表邪，发汗且温经助阳；川芎辛散温通，气香走窜，能上行巅顶，下行血海，旁达四末，外彻皮肤，既能活血化瘀，又能行血中气滞，并能疏散风邪。张教授认为，此二者配伍属相须配对，共奏疏风寒通经络、开痹涩，行气活血之功。张教授将其药对主要用于寒阻脉络所致的偏头痛，胸阳闭阻、脉络不通所致的胸痹以及寒凝经脉所致的痛经、闭经等病证。
3清热化瘀药对-牡丹皮配丹参
牡丹皮辛苦而寒，功善活血凉血，气清芳香，既能入血清热化滞，又善清透***分伏火；丹参味苦微寒性泄，既能通行血中之滞，又能凉散血中之热，并能清心营安心神，祛瘀而生新。二药配伍，相须为用，共奏凉血活血、祛瘀生新、清透邪热之功。张教授用其药对主要治疗血热瘀滞所致的月经不调、痛经闭经、产后瘀阻腹痛及热痹等病证。
4祛风化瘀药对-威灵仙配川牛膝
威灵仙辛散善走，性温通利，通行十二经，可导可宣，因其性偏温，既能祛风湿，又能通经络而止痛，为治风湿痹痛要药；川牛膝性善下行，长于活血通经利关节。二药合用，相得益彰，祛风除湿，活血通络止痛作用加强。张教授用其药对治疗寒湿阻滞经络的疼痛，特别是下肢的风湿痹痛。
5化痰活血药对-半夏配丹参
半夏性辛温而燥，为燥湿化痰，温化寒痰之要药，尤善治脏腑湿痰；丹参性微寒而缓，能祛瘀生新而不伤正。两药配伍，即可祛湿化痰，又可活血化瘀。痰化则瘀消/瘀去则痰散[7]。张教授用其药对治疗痰瘀互结所致的胸痹、中风、积聚、顽固性头痛等疑难病。
6渗湿活血药对-茯苓配赤芍
茯苓味甘而淡，药性平和，即可祛邪，又可扶正，利水而不伤正气，为利水渗湿之要药；赤芍味苦微寒，功善清热凉血，散瘀止痛。茯苓利水，赤芍活血，二药合用，水血并调，共奏活血健脾利水消肿之功。张教授认为血水同源，血瘀往往导致停水，水湿停滞亦能引起血瘀。张教授以其药对为主加减治疗慢性***炎水湿瘀血交阻证。
7攻下化瘀药对-大黄配桃仁
大黄苦寒，性刚燥，既善于泄热***、破积滞，治实热便秘，也能入血分，活血通经，破一切瘀血，治疗血热互结之蓄血；桃仁苦甘而平，性柔润，为血分之品，最善破血行瘀，又可润燥润肠。二药配对，刚柔相宜，大黄得桃仁，专入学分，共奏破血积、下瘀血之功，桃仁得大黄，破积滑肠之力增强，对瘀热停积不行兼见大便秘闭不通者，用后一通肠腑，使瘀热与大便并下。张教授用其药对治疗瘀热互结，腑实便闭的蓄血证及阑尾炎、肠梗阻等外科急腹症。
8养***化瘀药对-鳖甲配丹参
鳖甲滋***养血，散结软坚；丹参活血祛瘀。二药合用，祛瘀不伤正，养***不导滞，相得益彰，共奏养***活血，化瘀消痞之功。张教授用其药对治疗癥瘕积聚及慢性***病之***脾肿大。
9补气化瘀药对-黄芪配川芎
黄芪味甘微温，补气升阳，为补气要品；川芎味辛性温，功可活血行气，祛风止痛。二者配对，相辅相成，益气与活血并用，气旺血行，血行气旺，共奏益气行血，祛风止痛之功。张教授用其药对治疗气虚血瘀之中风后遗证、高血压等病证。[2]
10祛瘀止血药对-丹参配三七
丹参性苦微寒，既活血祛瘀，又凉血消肿，有化瘀而不伤气血的特点；三七味甘微苦，活血化瘀，止血定痛，具有止血不留瘀的特点；二药配对，相辅相成，活血化瘀，止血止痛之力倍增。张教授用其药对治疗血瘀所致心腹疼痛、胸痹和瘀滞崩漏证。
11开窍活血药对-麝香配丹参
麝香辛温，气极香，走窜之性甚烈，有很强的开窍通闭、辟秽化浊作用，为醒神回苏之要药；丹参味苦微寒，善能通行血脉，祛瘀止痛，可用于各种瘀血病证。二者属引经配对，麝香具有的强烈开窍作用可引丹参的活血作用直达脑窍，以增强丹参对脑部的活血祛瘀作用。张教授用其药对治疗瘀阻脑窍而致的脑积水、脑震荡后遗症等病。
12温阳化瘀药对-附子配川芎
附子辛甘而热，为“回阳救逆第一品药”[3]，有较强的散寒止痛作用；川芎性温味辛，功能活血行气，祛风止痛，治疗血瘀气滞的各种痛证。二药合用，对阳虚里寒、血行不畅之证最为相宜。张教授用其药对治疗阳虚寒凝，无力推动血行而致的瘀血阻滞之证。
典型病例中风（颅脑水瘀证）
徐某，男，45岁。
初诊(2015年5月23日)：2年前因外伤出现右下肢瘫痪，失语症状，不能行走。现症：神志清，精神差，右下肢瘫痪，语言不利，烦躁易怒，口苦，腰痛，纳食、夜休时梦多，二便基本正常。BP：135/100 mmHg。舌黯红，苔微黄水滑，脉沉细弦。西医诊断：脑积水。中医诊断：中风（颅脑水瘀证）。
证治：醒脑通窍、活血利水。
方药：脑窍通汤（张教授自拟方）加减。
麝香0/1g（冲服）、丹参15g、桃仁10g、川芎10g、白茅根15g、赤芍15g、石菖蒲10g、三七粉3g（冲服）、红花6g、天麻12g、钩藤12g（后下）、黄芩10g、草决明30g、生杜仲12g、桑寄生15g、郁金12g、胆南星10g、天竺黄10g、夜交藤30g。
予15剂，每日一剂，水煎，早晚分服。
注意：忌辛辣***食物、慎起居，如有不适随时就医。
二诊(2015年6月9日)上方服15剂后，精神状态明显好转，口苦、腰痛明显减轻，语音较前稍明晰，血压120/90mmHg，舌脉辨证同前。上方去桃仁、黄芩，加全蝎6g、僵蚕10g，予15剂，用法、注意事项同前。
三诊(2015年6月25日)上方服15剂后，口苦消失，腰痛症状缓解，语言尚流利，个别发音不清，能回答问题，诉易怒，血压120/90mmHg，舌淡苔白，脉沉略数。上方去白茅根，加菊花12g、川牛膝30g，予20剂，用法、注意事项同前。
后加减治疗4月余，症状基本消失，可生活自理。
【按】患者外伤致气滞血瘀，瘀血阻于脑窍，“血不行则为水”，导致津停为水，水瘀互结，闭塞脑窍，神明失主，肢体失用、清窍失司，故见偏瘫、失语，患者年过四旬、***气自半，*********虚，则***阳偏亢，故见性格急躁。舌黯为瘀血之象，苔黄水滑为痰湿化热之象，脉沉细弦为***郁、饮停之象。方以脑窍通汤、红花以活血通络、开窍醒神，予天麻、钩藤平***阳，黄芩、草决明清***热，生杜仲、桑寄生补益******；郁金疏理***气；胆南星、天竺黄清化痰热、开窍；夜交藤通络安神。全方共奏醒脑通窍、活血利水之效。
讨论
《素问·调经论》说：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。叶天士在《临证指南医案》指出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“初气结在经，久则血伤入络”，“久病血瘀”及“瘀生怪病”等瘀血论述[4]。张教授也认为“久病顽疾，多有瘀血阻滞之势”。张仲景在《内径》理论的基础上，提出“瘀血”病名，而且针对瘀血证创立了大黄廑虫丸、桃核承气汤、下瘀血汤等方剂，后人一直将这些经方作为治疗瘀血证的常用基础方。王清任在《医林改错》中，列举了五十种瘀血证，在治疗瘀血证的立法中提出了补气活血和逐瘀活血两大治疗原则，创立和修改古方33个，这些方剂现仍被广泛用于临***。由于久病，正气日衰，气衰无力推动血行，血液最易成瘀，瘀成水湿亦停，是以酿成瘀、痰、湿交混而生，久之酿成顽病痼疾。张教授认为，久治不愈的疑难病患者，应从瘀、从痰或从***入手。大凡在疑难病中见到久痛或痛点不移，舌上有瘀斑瘀点，舌下脉络曲张或怒张、瘀紫、瘀点，脉涩等症者，或久病顽疾而病情变化不大者，均可视为有不同程度的瘀血存在，应辨明瘀血证型，采用活血化瘀法，从气滞血瘀、气虚血瘀、***虚血瘀、阳虚血瘀、***热血瘀、***虚血瘀等辨证遣方用药，方可取效。
参考文献：
[1]张学文/瘀血证治［S］/西安/陕西科学技术出版社，1998/
[2]严亚锋/白海侠/国医***张学文运用黄芪药对经验[J]/中华中医药杂志/2018/33(10)/4445-4447/
[3]吴文笛/姜莉云/附子生津议[S]/中华中医药杂志/2017/32(08)/3396-3400/
[4]清﹒叶天士/临证指南医案[J]/北京/中国医药科技出版社2011/
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