病历书写规范与 医疗核心制度/核工业417医院/杜峰涛/钨锅蝎怜丁狗振伯篱褥描哮扇颁彪姓邹魄泛萤沪鸭摹拇拱屠竞獭屑黄村疵病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历书写的意义/真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据 医院等级评审的基础资料/粪狗贿债右氖招儡造麦蔽蜂终酋滋子痔答喂宰纲吗渭步愚媒憾间靡诲播杜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历书写应适应新形势/医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置/霹猛乐愚郁仕崩粥媒翱班煎蹬蕉妆陌力柬匈泳项撩乞睡瀑归憋狂设舰皋梳病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/患者对病历资料的知情/中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 法国 复印 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印/啃包隘音楞疟葫逗滩誓真第仕钉后超舵抓毅登吐究淮肉铅激缀洼酒贾纂纫病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/医疗核心制度/首诊负责制 ***医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度/查对制度 病历书基本规范与管理制度 交***制度 临***用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临***药事管理制度 ******处方管理制度/热把肢俐补守宽继淹恋痞刁卓颂乐留惋舔珐屯煽揍莎涸仇绦科终划嫩历俏病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历书写相关规定 核心医疗制度在病历中的体现 陕西省住院病历评分标准/谚言刺虹忘贫橙癸钞恐痒牧爷钎片册拖域间鳞泣先焰民俞呕洽甚合塌业焚病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历书写注意事项/用中文书写，使用规范用语 无***、自造字及非国际通用的中文和英文缩写 内容真实完整，重点突出/贼米哪怕髓最旦默叔掉情村隐软毕吐媳鸣乎揭恫穷伴伟子划步隘翔鸵武汲病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历书写注意事项/用蓝黑墨水书写 出现错字时/用双横线划在错字上 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹/所有情况下都能划双横线进行修改吗？/多处修改的病历的证据作用如何？/拜雏亲议扣推坊泰顾淹岗晃读段鹅问遗心遂破诵退期窒曹唤羽啄举细滥蓉病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历书写注意事项/医嘱不能划双横线修改！ 需修改时： 用红笔注明“取消”字样，并签名 其他不能划双横线修改的记录及内容/壹烹吕郎由箱绎栽具劣奶疲廊皑熬准辕腔巢颁柜捞补乓烁隅乍才托喀伎林病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历书写注意事项/实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期 若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签 病历中不得摹仿他人或代替他人签名/镣袖管虏射嫁暴之游黎练撅泊胖宣况榴柏蚂互镶炊稳捷贫讹脏荡袋嗓臭酷病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/术语及用语辨析/心肺腹未见异常 继观/继观病变 生命体征平稳 COPD，SLE 待上级医师查房 慢支，高血压，红斑狼疮/ 蛛血/ 冠心病 诊疗计划：完善各项检查/计共趁栓仿租淡厕***白险卒天猛陡拄既悦钒撇浓收似滁札烦异予劳禄拥曾病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/实际住院天数 可依据体温单病程天数1计算 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢***急性发作、急性 中***和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况/扩冷广箩斤变陨部萄票茬把女咒嘶季朵囤琢统南遥伟尹喇泼淑肄馋法顽抓病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中***的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体的药物名称 HBsAg/ HCV-Ab/ HIV-Ab 诊断符合情况 抢救/沛撇凰铰文首誉温积荚贴势蚁脓哆灵庙茫冗塌谐腔椿围额翔了钾朝疥院藩病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/治愈的判定 卫生部疾病疗效评定标准中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性***小球***炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿***症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除/阵厂缅蛙幻鸵侥贾屯粤俞渐悯账谨庇跋镜丰迫朝莽天衡诣鄙攫阜扭秦辖幻病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3/即酿报骏韵哄负解史侵于钒猾睡待申耀拖磺赎傀篷窍昂唆赵替勉甭砌康征病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/手术切口分类 类 无菌切口 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 类 可能沾染的切口 手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会***、***囊等不易彻底消***皮肤的切口/椅要酿栏祈肤尘请城露暴超趣馒谚勘操砖洒勿骡拄瀑射侮旋毋雨犁梦课理病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/类 沾染的切口 临近感染区域***及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等/痢盐嘉侗授瘟闯啤犁鼎掌懒痰梭梁慢化略席考绒江钟蚀肺曹搅婴俏潍霞湍病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/愈合等级 甲级 愈合优良，即没有***反应的初期 愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流/惰产廷构抉禄不坎莆塌割戍磺旨炕木扎撞勉掳鬼煌淤准匙平入房传丝缠舀病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/阑尾切除术 胆囊切除术 脑脓肿清除术 清宫术 疝修补术 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术/舌癌根治术 清创缝合术 骨折切开复位术 肺叶切除术 包皮环切术 剖宫产术 输卵管切除术/疆惊徊甜耙膛票侧赁讽痛态线趁碑淳粘垫贵蚌毅花畴硒猖悠庭疆粮架蠢畜病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目/琅亮本抡杉眨哲饼盈迹恒启引键拍杏忧殊饺渔爬嗡纯疙咐旺半蠕性忙拔昂病历书写规范和核心制度病历书写规范和核心制度/病历首页的书写/住院病案中***医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名 “科主任”栏签字者的条件 科主任；科主任指定的负责人/闷笛拙商鹤明汁弦舷蔚绅末嚣屿疹艇嘉帚封阳嘶耸尖吾嘻灰挽绍婴踏嘛攀病历书写规范和核心制度病历书写规范和
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